心衰的药物治疗1

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1、心力衰竭的药物治疗心力衰竭的定义美国心脏协会（AHA）：一种复杂的临床综合征－指各种心脏病损害了其射血功能，在临床上主要表现为气促、疲劳和体液驻留导致工作能力和生活质量下降。心力衰竭：伴有临床症状的心功能不全。充血性心力衰竭：因心衰时常伴有肺/体循环的被动性充血。心力衰竭–经验与问题！？自从1785年英国开创了用洋地黄治疗心力衰竭以来，已经过去了200余年。在这当中，已发展了多种治疗心力衰竭的方法，并取得了一定的临床效果。然而，到目前为止，心力衰竭仍是心血管疾病领域内最重要最棘手的难题之一。随着人群老龄化，心力衰竭患病率日益增长，严重危害着人类的健康

2、。所以，对心力衰竭的治疗不得不引起临床医生的关注。心衰的诊断标准标准：（1）有心衰的临床症状（休息和运动时）；（2）有心功能不全的客观依据（休息时）；（3）对心衰治疗有反应。其中第3条在诊断有怀疑时参考。舒张功能不全：（1）有充血性心衰的症状和体征；（2）左室收缩功能基本正常（LVEF>=45％）；UCG有舒张功能异常的依据（如E/A比值下降）。心室重构（ventricularremodling)心室由于心肌损伤（包括心肌梗塞、中毒、炎症和代谢异常）或负荷（容量或压力）增加所产生的大小、形状和组织结构的变化过程，主要是心肌组织肥厚、坏死和纤维化，左心

3、室进行性扩大和收缩功能降低，最终导致心力衰竭和死亡。心力衰竭治疗的历史回顾近20多年来，继对心肌舒缩功能生理过程的研究，随着对心衰病理生理和发病机理的深入探索，使心衰的治疗方针和对策发生了根本变化。1989年有学者将40余年来心力衰竭的治疗分为五个阶段。心力衰竭治疗的五个阶段第一阶段（1948～1968）第二阶段（1968～1978）第三阶段（1978～1988）第四阶段（1988～?）第五阶段（?）第一阶段（1948～1968）这20年是洋地黄和利尿剂的应用时代。认为心衰的主要改变在心肾，洋地黄作为正性肌力药物应用，增强心肌收缩力；应用利尿剂消除水

4、肿，降低心脏前负荷。第二阶段（1968～1978）这10年是血管扩张剂的应用时代。这一时期人们认识到，心衰时心脏与周围循环系统之间的相互作用发生紊乱，心排血量减少导致交感神经活性增加及肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAS)激活，进一步增加外周阻力和促发水钠潴留，加重心脏的前后负荷，从而形成恶性循环。血管扩张剂可打断此恶性循环，降低心脏负荷，增加心排量，减轻肺淤血，还可提高存活率。常用药物有—受体阻滞剂、硝酸酯类、小动脉扩张剂及钙通道阻滞剂等。第三阶段（1978～1988）这10年是非洋地黄类新型正性肌力药的应用时代。主要有以下三类药物：（1）—受

5、体激动剂（多巴酚丁胺等）；（2）钙增敏剂:使心肌收缩成分对钙敏感性增高，而不增加细胞内钙浓度，理论上较符合生理情况，但目前临床上无供应的药物（3）磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力农等，因有严重副作用和增加死亡率，长期应用已被否定，仅限于对难治性心衰、慢性心衰的急性加重期和心脏移植术前病人短期支持之用。第四阶段（1988～?)为维护衰竭心脏阶段。以往认为心衰的发生是不可避免的。现在认为，合理的治疗可以改善预后，提高生活质量，降低病死率。维护衰竭心脏有以下三类药物：（1）ACE-I;（2）-受体阻滞剂；（3）醛固酮拮抗剂（安体舒通等）。第五阶段（？）为

6、展望阶段，如通过改变异常基因产物合成纠正心肌本身的异常，血管紧张素受体拮抗剂、内皮素拮抗剂和血管肽酶抑制剂等治疗。心衰的治疗经历70年代针对心脏收缩功能异常的强心利尿80年代针对血流动力与周围血管阻力异常的扩血管90年代阻断神经内分泌恶性循环，保护衰竭心脏的ACEI和-受体阻滞剂治疗。心力衰竭的分级治疗方针（一）心力衰竭的阶段无症状性心力衰竭（silentheartfailureSHF）充血性心力衰竭（congestiveheartfailureCHF）难治性心力衰竭（refractoryheartfailureRHF）（二）分级治疗方针无症状期：

7、控制危险因素，如戒烟、控制体重、治疗高脂血症与高血压。心梗后、主闭和二闭病人可用ACEI。症状期：限制体力活动、限制钠盐摄入4g-2g和联合使用利尿、扩血管、强心与—受体阻滞剂。难治期：静滴正性肌力药物和血管扩张剂如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、酚妥拉明、硝酸酯类等。胸穿、腹穿、超滤或透析为机械性去除水肿的方法。纽约心脏学会的心力衰竭的分级NYHAI活动时无症状NYHAI中度活动时，体力活动能力下降NYHAIII轻度体力活动时，体力活动能力明显下降，但休息时无症状NYHAIV休息时有症状NYHAI控制危险因素，ACEI抑制剂NYHAIIACEI抑制剂

8、，利尿剂，B受体阻滞剂，用或不要地高辛。NYHAIIIACEI抑制剂，利尿剂，B受体阻滞剂，地高辛。NYHA