心律失常的急诊治疗及合理用药

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1、心律失常的急诊治疗及合理用药心脏病可导致严重的心律失常，甚至某些“健康者”可以突发心律失常。其病谱范围很宽，治疗对策要因人、因病及严重程度而异。对心律失常的治疗，药物和非药物治疗都很重要，近20年来心律失常的非药物治疗取得了很大进展，适用非药物治疗者不要选用药物治疗，对非药物治疗不能获益者，仍应采用药物治疗。关于非药物治疗一、快速心律失常房扑（AFL）旁道参与的折返性心动过速（AVRT）房室结双径路所致的室上速（AVNRT）心脏正常的室性心动过速（VT））等射频消融的成功率很高，并发症也很小，因此对这些心动过速的治疗不再选用药物，而应选用消融治疗。二、缓慢性心律失常病窦综合征（SSS）房室

2、传导阻滞（AVB）目前仍缺乏有效的药物可持久稳定地提升患者的心率，有效方法仍是选用人工起搏治疗，应用各种符合病情、病人状态和经济条件的相应功能的起搏器。三、猝死或恶性室性心律失常植入自动心脏复律除颤器（ICD）大规模临床试验(AVID-antiarrhythmicversusimplantabledefibrillatortrial)、汉堡心脏骤停研究(cardiacarreststudyinHamburg,CASH）和加拿大理藏式除颤器研究（CanadianimplantabledefibrillatorstudyCIDS），MADIT证明ICD对恶性心律失常的二级预防作用优于药物（胺碘

3、酮或索他洛尔）。抗心律失常药物的两面性治疗心律失常致心律失常（proarrhythmia）治疗时要权衡利弊和慎重选择。心律失常的急诊处理要求快、准、稳，切记时间就是生命。对伴有血流动力学明显异常的持续性室速或室颤应分秒必争地及时电击复律，如反复发作应静脉使用胺碘酮及相应药物。心律失常发生机制冲动形成障碍自律性增高房、室交界处及室性早搏，异位房性心动过速、加速性交界性心律、加速性异位室性心律、并行心律、某种类型室性心动过速（RVOT）触发的自律性早期后除极（TdP）、延迟后除极（洋地黄中毒心律失常）冲动传导障碍心脏传导阻滞窦房传导阻滞、房室传导阻滞（Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度）折返房室结折返性心动过速

4、、利用旁道的房室折返性心动过速、心房颤动、心房扑动、多种形式的室性心动过速、室扑及室颤。抗心律失常药物的分类及作用通道或受体急诊危重心律失常治疗恶性心律失常①持续单形性室速②多形性室速③特发性心室颤动和Brugada综合征。特发性室速宽QRS心动过速的诊治快速室率的房颤房室传导阻滞良性室性心律失常有预后意义的室性心律失常恶性心律失常又称致命性心律失常。明显影响血流动力学而危及患者生命。临床类型①心室率≥230次/分的持续单形性室速；②心室率逐渐加速的室速或可蜕变为室扑/室颤趋势者或伴严重血流动力学障碍（晕厥、左心功能不全和低血压）；③多形性（包括扭转型TdP）室速，如LQTs伴多形性VT和

5、QT间期正常伴极短联律间期的多形性VT；④少见的特发性心室颤动（IVF）和Brugada综合征等，临床表现为阿-斯综合征发作。治疗对策①快速应用药物或非药物方法终止心律失常发作，目的达到建立稳定窦性心律和稳定的血流动力学状态；②继续用药预防复发；③积极治疗基础心脏病；④去除诱发及触发因素。（1）心功能正常，血流动力学稳定利多卡因首剂冲击量1mg/kg，然后以1~4mg/min[20~50µg/（kg.min）]的速度静脉滴注，血浓度维持在0.5~2µg/ml，老年、肝病者减量，不宜常规作为急性心肌梗死后预防性应用。胺碘酮器质性心脏病或心功能不全者宜首选该药。首次负荷量为3mg/kg,最好溶

6、于10ml注射用水（或5%GS）中，10分钟缓慢静注，无效隔10分钟后再静注1.5~3.0mg/kg,直至总量达9mg/kg。注意发生低血压，需持续静脉给药维持一定的有效血浓度。胺碘酮静脉维持量头6h1.0~1.5mg/min滴注，6h后病情稳定减量为0.5~0.75mg/min滴注，24h总量可达1200~1800mg，个别病情需要可达3000mg/d。静脉用药可持续2~5天，尽快在头1天开始口服用药，70kg以上，400mg，2~3次/日；70kg以下，200mg，3次/日，连用5~7天。如已起效，可改为维持量200mg/d；如未起效可改为200mg，2次/日连续5天，后改为维持量。一

7、般静脉加口服剂量达9~10克仍无效，估计转复或生效的可能性很小。胺碘酮静脉用药对窦性心率和QT间期影响甚微。静脉用药无效，口服可能有效。口服制剂对心脏各组织的作用明显大于静脉给药，应用胺碘酮后发生窦缓（50~59次/分）或/和QT间期延长无需停药，必要时可减量。无低钾低镁，应用后出现的QT间期延长极少诱发扭转性室速（Tdp）。普鲁卡因胺，静脉给药可作为次选药物或用于治疗顽固性室速。国内缺乏药源。用法：q5min静脉或小壶