设计变更表格

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1、变更设计建议书编号： 致（事由、工程范围及工程费增减估算，建议变更类别）提议单位：联系人：联系电话：日期：建设项目管理机构接收人：接收时间：—6—变更设计会审纪要编号：项目名称：二○××年××月××日，由主持，勘察设计单位、施工单位、监理单位参加，对××标段(某具体工点或项目)进行了现场勘察，对变更设计原因、处理方案进行了研究，经会审形成纪要如下：1.工点名称2.原设计情况3.变更设计原因(应在此条中明确责任单位及责任比重，对有争议的，应记录各方意见)4.变更设计类别5.变更设计责任及责任单位6.处理方案(主要工程措施及技术参数)……

2、参加会审人员：建设项目管理机构人员：主持人：（签名）其他人员：（签名）勘察设计单位人员：（签名）监理单位人员：（签名）施工单位人员：（签名）年月日—6—变更设计上报文件合规性检查表上报文件名、文号签发人预审意见有□无□变更原因分析有□无□责任判定与划分有□无□责任单位处理意见有□无□合同约定说明有□无□增加费用来源预备费及降造费使用情况有□无□设计文件（份数）已付□另送□变更设计等是否涉及环境敏感点及相应工程措施变化、有无补充环评批复意见或行业环保行政主管部门意见有□无□变更设计类变更类型隧道围岩调整类□抢险工程类□其他变更□变更设计

3、四方确认书有□无□实施情况实施完毕□实施中□未实施□立交等工程是否签有协议：投资分担协议变更中不含立交等需签订协议工程□已签□已确定□未签□未确定□是否有需提交董事会的事项是否已通过董事会决议有□是□无□否□说明：合规性检查表作为变更设计预审意见的附件上报路局，建设项目管理机构主要领导签字后在本单位存档。—6—变更设计通知单编号：线标变号致：根据《变更设计建议书》（编号：）和《变更设计会审纪要》（编号：），.（单位全称）委托对进行了变更设计，业已通过了审查批准（审核），请依据本通知组织施工。本变更属于类变更设计。签发单位：签发人：年月

4、日变更设计内容： 变更设计图目录：作废图纸目录：备注：说明：变更设计通知单主送施工单位，抄送勘察设计、监理单位。Ⅱ类变更设计现场情况核实确认会签单编号：—6—工程名称：核查时间：年月日工点名称及位置：（变更设计建议书中变更设计事由、工程范围及工程费增减估算，建议变更类别等情况）现场核查情况：核查结论：施工单位会签栏监理单位会签栏设计单位会签栏建设项目管理机构会签栏说明：本会签单共4份，会签单位各1份。—6—变更设计月度统计报表项目名称：填报时间：一、Ⅰ类变更设计序号变更设计名称变更原因审批文号审批时间审批费用增减费用列支12二、Ⅱ类变

5、更设计序号变更设计名称变更地点内容审批文号审批时间审批费用增减费用列支12……三、项目预备费、降造费使用情况说明：本表每季末月25日更新并上报路局总工室、建管处和计统处。应由建设项目管理机构变更设计管理人员填报，变更设计主管部门负责人审核。填报人：审核人：联系电话：—6—