压疮评估处理报告制度文档

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1、压疮风险评估处理报告制度一、压疮风险的评估：对卧床、瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、年龄65岁以上、肥胖、癌症晚期、持续高热(体温38.5℃以上)、石膏固定、使用镇静剂、疼痛、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(压疮护理评估单)。评分标准：最高23分，小于18分预测有压疮发生的危险；15-18分提示轻度危险；13-14分提示中度危险；10-12分提示高度危险；9分以下提示极度危险。1.评分在15-18分每周至少评估一次；评分在13-14分者每周至少评估两次；评分12分以下者每周至少评估两到三次，病

2、情变化时随时评估；≤9分应每天评估。2.病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月评估一次，病情变化时随时评估。二、报告与处理流程：1．一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：轻度危险（15-18分）向护理组长（或责任护士）报告；中度危险（13-14分）、高度危险（10-12分）、极度危险（≤9分）向病区护士长报告，护士长全面评估患者病情必要时填写《压疮会诊单》上报压疮管理小组或护理部申请会诊。2．按照Braden评分标准，18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值。评分≤18分应书面告知病人家属，并按照《压

3、疮护理评估单》系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。3．院内发生的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期压疮或院外带入的Ⅲ期压疮，需第一时间报告病区护士长，并在24h内填写《压疮报告单》上报护理部（三休时间报告病区护士长）；院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮，须报告病区护士长，于72h内填写《压疮报告单》报告护理部。4．对院内或院外发生的压疮，均要使用《压疮护理评估单》系统落实预防压疮的措施，Ⅰ、Ⅱ期压疮由责任护士在上级护师或护士长的指导下处理，Ⅲ期或者疑难伤口须请压疮管理小组或外科医师会诊并提供指导处理。5．护理部或压疮管理小组在接到《压疮会诊单》后须在一

4、个工作日内组织会诊，负责到科室核查并记录，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。6．病人转科时，《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写；病人出院或死亡后，《压疮风险护理单》及时归入病历保存。7．难免压疮，实行三级报告制度。（1）申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。（2）申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮

5、病例（填写难免压疮申报表），护理部或压疮管理小组成员到病区核实，批准后登记在册。（3）跟踪处理：对批准的病例由护理部或压疮管理小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。护理部或压疮管理小组成员每周1～2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。附件：1.压疮护理评估单2.压疮报告单3.难免压疮申报表护理部2013年7月30日科室年月日压疮护理评估单编号:__________床号姓名性别年龄诊断住院号一、病人一般状况□意识不清□瘫痪□癌症晚期□卧床□年龄65岁以上□肥胖□营养不良□

6、疼痛□石膏固定□发热□大小便失禁□使用镇静剂二、压疮危险因素评估（Braden量表）项目∕分值1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限轻微受限无损伤潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限营养摄取能力非常差可能不足充足良好摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题Braden计分结果判断：小于18分预测有压疮发生的危险。15～18分提示轻度危险；13～14分提示中度危险；10～12分提示高度危险；9分以下提示极度危险。三、动态评分日期Braden量表项目评分总评分护

7、理措施护士签名患者或家属签名感知潮湿度活动移动营养摩擦和剪切力注：1、评分在15～18分者每周至少评估一次；评分在13～14分者每周至少评估两次；评分12分以下者每周至少评估两到三次；≤9分者每天评估；病情变化时随时评估。2、病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月评估一次，病情变化时随时评估。是否申请会诊：是□会诊单编号:否□采取的护理措施1.体位转换①鼓励转动体位②协助变换体位，翻身、叩背③每天下床坐椅子2.减少摩擦力和剪切力①移动患者时要正确使用移动技巧②摩擦处粘贴保护膜③保持半坐卧位，床头摇起应

8、≤30°，特殊情况除外④侧卧位＜30°，特殊情况除外3.压力减缓用具的使用①气垫床、水垫②肘部和足后跟使用压力减缓装置，如气圈③翻身枕、靠垫的使用④其他4.皮肤护理①每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位②加