压疮预防报告处理制度

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1、第5页共5页1．目的规范压疮的风险评估和压疮预防及上报的制度和流程，降低压疮的发生率和减少压疮对就诊者伤害。2．标准2.1压疮评估：所有住院病人均需进行压疮风险的评估2.1.1评估时机：入院、转入重症监护室、伤口感染、脊髓损伤；昏迷、使用约束具以及其它基于护士的临床判断可能存在风险改变的。2.1.2评估工具：入院评估：筛查病人是否存在以下问题：入住重症监护室、脊髓损伤、感染伤急性起病、昏迷等情形进行初筛，如有指证使用评分工具进行评分，并记录在《入院评估记录单》相应位置。初筛存在高风险病人，使用评分工具，详见见附件1（儿童用）、附件2（成人用），若评分≤20分，则为高风险，请24h内

2、预报护理部，并实施的压疮高风险预防措施，每日评估一次。评分>20分，在病情变化时进行评估，每周再评估。2.2压疮预防：对于压疮评估评分≤20分病人24h内预报护理部，并实施的压疮高风险预防措施；主要通过减少病人与他们所接触物体表面压力的大小及缩短压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。2.2.1减低皮肤受压2.2.1．1勤于变换姿势，最少每两小时翻身一次。2.2.1．2保持正确的姿势，尽量避免骨凸出的部位受压。2.2.1．3避免重物如过重的被铺或暖水袋等压于肢体上2.2.1．4选择适合的座椅，上肢强壮者，可鼓励病人每30分钟用双手支撑起身体10秒，以减少坐骨产生压疮的机会。如双手

3、无力，可先向一侧倾斜上身，让对侧臀部离开椅面，再向另一侧斜。2.2.1．5减轻骨突出部位的压迫：用软枕、泡沫塑料、海棉等物品驾空骨突部位。2.2.2减少摩擦力和剪切力2.2.2.1扶抱或转移病人时，避免身体与床铺发生磨擦和碰撞。2.2.2.2保持半坐卧位时，床头摇起应<30度，侧卧位时应大于30度，特殊情况除外。2.2.3皮肤护理2.2.3.1保持衣服，床单被铺清洁、整齐及干爽；2.2.3.2保持皮肤清洁卫生；勤换尿片，以减低皮肤受感染的机会。2.2.3.3干性皮肤使用皮肤润肤霜。2.2.3.4受刺激物浸润区域使用皮肤保护剂。2.2.3.5大小便失禁者留置尿管、使用尿套或者安装造口

4、袋或收集器材。2.2.3.6观察皮肤：每天最少一次检查全身皮肤，特别是压疮好发部位，如发现有早期压疮的迹象，便应尽早干预冶疗.2.2.4营养支持2.2.4.1多进食有营养，高蛋白质的食品如肉、蛋、奶类和豆类，以保持皮肤健康。2.2.4.2请营养师会诊2.2.4.3鼻饲或静脉高营养治疗第5页共5页2.3压疮的报告2.3.1各科室设压疮情况登记本，对下列情况均需上报并在办公网填写不良事件报告系统：2.3.1.1未发生压疮但危险因素评分总分《20分。2.3.1.2院外带入压疮。2.3.1.3难免压疮2.3.1.4院内发生的压疮2.3.2院内发生或发现院外带入压疮（Ⅲ期、Ⅳ期），须报告病区

5、护士长、科护士长，并在24h内口头报告护理部；其他院外带入压疮（Ⅰ期、Ⅱ期），需于72h内填写压疮报告表上报护理部。2.3.3填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制定相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72h内报护理部。2.3.4对院内或院外发生的压疮，均要及时在《病人压疮风险管理记录单》上记录。积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。2.3.2难免压疮，实行三级报告制度。2.3.2.1申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项

6、中的1项或几项可申报难免压疮。2.3.2.2申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部到病区核实，批准后登记在册。2.3.2.3跟踪处理：对批准的病例由护理部组织院内护理会诊，制定预防措施护士长根据就诊者具体情况组织实施。护理部每周l~2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。2.4压疮的处理2.4.1压疮分期2.4.1.1瘀血红润期：又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。2.4.1.2炎性浸润期：又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压

7、，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。2.4.1.3浅度溃疡期：又称Ⅲ期压疮，表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。2.4.1.4坏死溃疡期：又称Ⅳ期压疮，为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血