张立急性胸痛诊断流程及鉴别诊断思路

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1、急性胸痛诊断流程及鉴别诊断思路张立病例患者男43岁因“胸痛2小时”入院。2年前发现血压高，最高血压达180/140mmHg，未正规口服降压药治疗，平素血压150/80mmHg。2小时前患者于进食过程中突感胸背部剧烈疼痛，呈持续性，伴有头昏、气紧、出汗、四肢乏力，无咳嗽、咯血，无黑曚、晕厥，无血尿、呕吐等。查体T：36°C，P：88次/分，R：19次/分，BP：170/90mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常

2、，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，上腹轻压痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及，双下肢无水肿。一、急性胸痛的可能病因心脏原因缺血原因冠心病主动脉瓣狭窄肥厚型心疾病冠状动脉痉挛非缺血原因心包炎急性主动脉综合征（主动脉夹层）二尖瓣脱垂胃食道疾患返流性食道炎食道痉挛食道穿孔胃炎消化道溃疡肺部疾患气胸肺栓塞胸膜炎肿瘤支气管炎神经肌肉疾患肋软骨炎肋骨骨折压迫型神经根病变皮肤疾患带状疱疹非心脏原因胸痛病因众多最常见的急重症：ACS、肺栓塞、

3、主动脉夹层二、急性胸痛诊断流程和鉴别诊断急性胸痛诊断流程(1)稳定性心绞痛原因明确、低危患者（如神经肌肉疾患）对症处理、随访病史、查体、多次ECG、生化指标急性胸痛参照相应指南确定的ACSSTEMINSTEMI参照相应指南UA确定的ACS可能的冠心病原因不明确危险度较高进入胸痛鉴别诊断流程危险度较低观察症状反复入院进一步诊治症状未反复运动心电图、核素心肌显像等评价有无可逆性心肌缺血异常正常、低危患者、随访99症状：部位性质诱因持续时间缓解方式胸骨中段或上段之后可波及心前区，放射至左肩、左臂内侧达无名指和

4、小指、或至颈、咽或下颌部范围约手掌大小1、冠心病胸痛临床症状、体征1010症状：部位性质诱因持续时间缓解方式压迫、发闷或紧缩性，也可有灼烧感偶伴濒死感（仅有胸闷不适）冠心病胸痛临床症状、体征持续胸背部疼痛加高血压是急性主动脉夹层典型症状，四肢脉搏搏动不对称肺栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。该病临床表现多种多样，缺乏特异性，除胸痛症状外，还可以伴有胸闷、呼吸困难、晕厥、咯血、烦躁不安、甚至濒死感等。部分患者心电图可出现异常，典型心电图表现为SⅠQⅢTⅢ图形，或表现非特异V1~V4的T波倒置和

5、ST段异常等2、心电图和心肌酶学的价值ClassI对所有伴有胸部不适或提示有ACS其他症状的病人都应排除ACS。（证据级别：C）2.ECG：在到达急诊科后5~10分钟内,对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有ACS症状的病人,应该尽快完成一个十二导联的心电图检查，（证据级别：B）首先每间隔15到30分钟行连续心电图检查，以便发现发展为ST段抬高或压低的可能。（证据级别：B）3.心肌酶学：对所有胸部不适符合ACS的病人应该测定心肌生物标志物。（证据级别：B）心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物。（证据级

6、别：B）病人症状符合ACS,若发作6小时内心肌生物标志物阴性，应该在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物。（证据级别：B）ACS指南建议KudenchukPJ,etal.UtilityofthePrehospitalelectrocardiograminDiagnosingAcuteCoronarySyndromes:TheMyocardialInfarctionTriageandIntervention(MITI)Project.JAmCollCardiol1998;32:17–27.应行多次心

7、电图多次心电图检查可以减少漏诊心肌缺血心电图心电图：ST段压低0.1mV以上；变异性心绞痛时ST段抬高。T波倒置，或由倒置变为直立。STEMI心电图的演变和分类急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复表现为：超急性期急性期近期（亚急性期）陈旧期超急性期LBBB合并心肌梗死右束支传导阻滞（RBBB）合并心梗下壁心梗：下壁和侧壁导联ST段抬高EggersKM,etal.Diagnosticvalueofserialmeasurementofcardiacmarkersinpati

8、entswithchestpain:limitedvalueofaddingmyoglobintotroponinIforexclusionofmyocardialinfarction.AmHeartJ2004;148:574–81.多次生化指标检查可提高检出率急性胸痛诊断流程(1)稳定性心绞痛原因明确、低危患者（如神经肌肉疾患）对症处理、随访病史、查体、多次ECG、生化指标急性胸痛参照相应指南确定的ACSSTEMINSTEMI参照相应指南