常见出疹性疾病鉴别诊断

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1、麻疹（Measles）定义：由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道传染病。临床特征：发热、流涕、结膜炎、咳嗽、麻疹黏膜斑、全身斑丘疹、疹退后糠麸样脱屑并留有棕色色素沉着。概述病人为唯一传染源；自发病前2天至出疹后5天均具传染性；伴呼吸道并发症者隔离至出疹后10天；接触者隔离检疫3周；曾作被动免疫者隔离4周。传播途径：飞沫传播，间接传播少见。冬春季多见。6月至5岁多见。麻疹疫苗于8月龄时初种，7岁复种。应急接种应于麻疹流行季节前1月。易感者接触病人2天内接种仍可防止发病或减轻病情。被动免疫可予丙球应用；病原学副粘病毒科麻疹病毒属负股单链RNA6种结构蛋白：M、F、H、N、P和L蛋白。H：

2、与细胞受体结合，具血凝功能F：与病毒细胞融合和溶血特性有关M：参与病毒释出15个基因型；一个血清型体外抵抗力弱，对消毒剂敏感，在日照下或流通空气中20分钟失去致病力。流行病学(epidemiology)传染源：患者（眼鼻咽分泌物、血、尿）出疹前5天-出疹后5天并发肺炎：出疹后10天传播途径：飞沫间接：日用品、玩具易感者和流行特征：≤9y多见(≥90%)，6个月至5岁最高普种疫苗后发病率和病死率↓↓；流行周期性消失发病年龄两端上升(＜8m;＞15y)；致病机制(pathogenesis)病毒感染鼻咽部或眼结合膜上皮细胞，局部增殖↓初次病毒血症（2～3d）↓局部和远处单核吞噬细胞系统

3、内增殖（3～5d）↓第二次病毒血症（5～7d）↓靶器官（皮肤、肺）繁殖→各种症状（7～14d）（病毒细胞毒、特异性Tc作用、IC损伤血管内皮）↓特异性抗病毒免疫病毒血症消退，脏器内病毒消除（15～17d）病理变化病理变化：病毒侵袭任何组织时均出现单核细胞浸润及形成多核巨细胞（warthin--finkeldeygiantcells）。多核巨细胞大小不一，内含数十个至百余个核，核内外均有病毒集落（嗜酸性包涵体）。因病毒或免疫复合物在皮肤真皮表浅血管使真皮充血水中。血管内皮细胞肿胀、增生、与单核细胞浸润并渗出而形成麻疹皮疹和粘膜疹。机体免疫反应（一）特异性IgM：发热后2～3d→30

4、～60d特异性IgG：同时或稍晚出现，长期维持SIgA：呼吸道粘膜可分泌细胞免疫：CD8+杀伤性T细胞CD4+T细胞→细胞因子Th1→Th2反应病后获终身免疫机体免疫反应（二）免疫抑制：淋巴细胞增殖反应低下、NK细胞活性↓出疹开始，持续6～7周免疫抑制机制：IL-12表达下降→Th1反应↓、Th2反应↑后果：结核病恶化PPD假阴性临床表现--典型麻疹（一）潜伏期：10-14天（21-28天）前驱期：3天（2-4天）发热：热型不定结膜炎：充血、流泪、畏光、眼睑水肿上呼吸道卡他症状：喷嚏、流涕、咳嗽麻疹黏膜斑：白色斑点(0.5～1mm)，周红晕，疹前1-2d→疹后2-3d，颊粘膜相对

5、于下磨牙处临床表现--典型麻疹（二）出疹期：3-5天顺序：耳后发际-额面-手脚心(自上而下)时间：3天出齐疹形：1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面，可融合，疹间皮肤正常全身症状：疹出热高伴嗜睡等；咳加重；肺罗音，颈淋巴结肿大，脾轻肿大临床表现--典型麻疹（三）恢复期：出疹3～5天后按出疹顺序消退，糠麸样脱屑，褐色色素沉着全身情况好转总病程：10-14天临床表现--其他类型麻疹（一）轻型：有部分免疫力者前驱期短、轻，无麻疹黏膜斑；皮疹稀疏；无脱屑及色素沉着;无并发症重型：病毒毒力过强或病人体弱者中毒症状重，持续高热神经系统症状；心功能不全或循环衰竭皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而

6、骤退或呈出血性皮疹伴消化道出血临床表现--其他类型麻疹（二）无皮疹型：免疫力较强或应用免疫抑制剂者仅有麻疹黏膜斑异型麻疹（疫苗后再感染—缺乏F蛋白抗体）前驱期短，常无柯氏斑出疹期长，逆行出疹、多型皮疹并发症多（肺炎、肝炎、胸腔积液）全身中毒症状重，高热恢复期血凝抑制和补结抗体滴度显著升高并发症(complications)肺炎：原发性/继发性（细菌或腺病毒）喉炎：原发性/继发性（细菌）营养障碍：营养不良性浮肿，VitA缺乏结核病恶化脑炎：病死率10-30%；20-40%后遗症;病毒直接损伤/免疫性损伤亚急性硬化性全脑炎：致死性慢性进行性脑退行性病变亚急性硬化性全脑炎（SSPE）发

7、病率百万分之一5-15岁起病智力和情绪改变，学习成绩忽然落后阵挛性肌肉抽搐晚期共济失调、昏迷、去大脑强直多在1-3年内死亡机制：病毒M基因超突变→病毒装配和释放障碍→病毒持续感染鉴别诊断风疹：无柯氏斑、发热1-2天出诊，主要见于面部、躯干，无色素沉着、无脱屑，常伴耳后、枕部、颈部淋巴结肿大。幼儿急疹：急起发热或高热3-4天，症状轻、热退后见玫瑰色皮疹，面部及四肢远端皮疹少，1-2天褪尽。药物疹：皮疹多样性、痒感，伴低热或无热，无粘膜疹及呼吸道卡他炎症。诊断(diagnosis)流