护理记录与书写要求

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1、护理记录与书写要求学习内容护理病历概述护理文书书写基本要求护理记录单内容、规范与要求学习目的熟悉护理病历定义与内容掌握护理文书书写规范与要求掌握护理记录单书写规范与要求“护理记录与书写要求”依据《湖南省医疗机构护理文书书写规范》（2015年9月12日开始执行）《病历书写基本规范》卫医政发(2010)11号《电子病历基本规范(试行)》卫医政发(2010)24号学习内容护理病历概述护理文书书写基本要求护理记录单内容、规范与要求病历？是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历病历书写？是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗

2、、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为护理病历(护理文书)？是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图标等资料的总和护理记录？是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施与效果的行为护理文书内涵(2015版3章2节)第一章护理文书书写基本要求（9个条款）第二章护理文书书写内容与要求第一节病历归档护理文书(3个项目)一、体温单二、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）三、护理记录单(一般护理记录单、相关专科护理记录单)第二节非病历归档护理文书一、护理相关告知书（入院告知书、保护性约束知情同意书）二、病区护理交班志第三章相关护理评估指导工具（入

3、院护理评估内容与方法、常用护理风险评估量表)8护理病历概述护理文书书写基本要求护理记录单内容、规范与要求护理文书书写基本要求湖南省书写规范湘雅医院书写要求1.护理文书是医疗文书的组Ø书写护理文书应当：成部分，书写内容应当与其客观、真实、准确、他病历资料有机结合，相互及时、完整、规范统一，避免重复和矛盾Ø杜绝：l提前书写护理记录l弄虚作假伪造护理记录单10护理文书书写基本要求湖南省书写规范湘雅医院书写要求2.护理文书由注册护士书写Ø实习护士、试用期护士：，也可以由实习护士、试用一指没有取得护士执业证期护士书写，但应有本科室二指试用没有结束，即转正前注册护士审阅并签名。二者书写的护理记录单，

4、必须进修护士由接收进修的医疗在本科室注册护士审阅并签名机构根据其胜任相关专科工作的实际情况，认定后书写后生效（法律效应）护理文书Ø进修护士的资质在医务部认定后可以独立书写护理记录单11护理文书书写基本要求湖南省书写规范湘雅医院书写要求3.手工书写护理文书的，应我院要求统一使用蓝黑墨当文字工整，字迹清晰。书水笔书写写过程中出现错字时，应当Ø原则上出院病历在出科前用双横线画在错字上，在画由科内质控人员进行审阅、线的错字上方用同色笔更正完善、修改、排序后送出，注明修改时间并签全名，Ø病历归档后一旦发现存在保留原记录清晰可辨；不得错误，须书面申请、经病案采用刮、粘、涂等方法掩盖信息科审核同意后方

5、可在指或去除原来的字迹。使用蓝定地点限时进行病历修改黑墨水、碳素墨水笔书写12护理文书书写基本要求湖南省书写规范湘雅医院书写要求4.实行电子病历的，根据相我院需要打印文书的时段关规定规范录入护理文书，（体温单、长期医嘱单、临按有关要求及时打印并签名时医嘱单、护理记录单）：Ø科间或全院大会诊时已完成录入打印并签名的护Ø转科时（转出科室打印）理文书不得修改Ø进入手术室手术时Ø满页或出院时13护理文书书写基本要求湖南省书写规范湘雅医院书写要求5.护理文书书写应当使用中文和医学术语(收治外籍患者除外)。通用的外文缩写和无正式Ø体温单上入院、出院等中文译名的症状、体征、疾时间我院继续沿用24小病名

6、称等可以使用外文。使时制记录用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间(北京时间)，采用24小时制记录（体温单上入院、出院等时间除外）。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位14护理文书书写基本要求湖南省书写规范湘雅医院书写要求6.护理文书书写应当按照规目前国家卫计委没有下文认定的内容书写，必须签全名可电子签章，因此，我院结合原卫生部《病历书写基本规范》(2010年版)要求如下：每种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历Ø各种记录单满页或出院时打号；底栏有页码，设置于各印后必须手写再次签名表格底部居中Ø同一个班次、同一个人连续多次记录时，只须在最后一次记录签全名（封底签名，表示对以上记录全

7、面负责），转页时最后一栏仍须签名15护理文书书写基本要求湖南省书写规范湘雅医院书写要求7.因抢救患者未能及时书补记抢救记录要求：写护理文书时，值班护士Ø患者呼吸、心跳停止进行抢应当在抢救结束后6小时救半小时以上无改观，经床旁内由当事人据实补记，并心电图示波成一直线，方可宣加以说明布患者临床死亡Ø死亡记录时间以心电图示波呈直线的时间为准，各种记录必须保持一致（体温单、长期医嘱单、护理记录单、死亡记录、死亡讨论病例等）16补记抢救记录要