手术护理记录单书写要求

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1、手术护理记录单-X书写内容及要求1・手术护理记录单是手术期间对患者的护理记录，由病房护士、手术室巡回护士、麻醉复苏室护士共同书写。2.术前交接内容包括：患者基本资料、诊断、手术部位、手术名称及麻醉方式、病历、药品、影像学资料、手术部位/术前准备核查、术前宣教和传染病及感染情况等。3•入手术室后，由巡回护士填写患者入室时间、过敬史、有无植入物、意识状态、心理状态等，检查患者带入管道或物品及手术用物评估。4.巡回护士、手术I矢师、麻醉I矢师在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前共同核对并记录手术安全核查表。5•术中护理记录包括预防患

2、者低体温措施、体位、电刀和止血带使用情况，完成术屮观察巡视项目(手术时间小于1小时不填)。6.术中巡回护士应如实记录手术患者基本生命体征、有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及岀室时间等。入复苏室及回病房患者，记录患者意识、皮肤、管道等相关内容。第六节产科护理记录单一、产程观察护理记录单产程观察记录单是助产士对临产后进入病房待产的产妇在整个产程中客观与动态的记录。1•书写内容及要求(1)包括产妇的生命体征、胎心音变化、子宫收缩情况、宫口大小、胎膜情况、检查方式、胎先露下降情况、羊水情况、体位改变的记录以及病情观察、

3、异常情况的处理等。(2)宫口开大3cm前，30分钟至1小时记录1次。肛门、阴道检查后随时记录。宫口开大3cm,15分钟至30分钟记录1次。宫口开全后5分钟记录1次。二、产科住院患者护理记录单1.书写内容及要求(1)护士根据医嘱及护理常规对围产期产妇的护理和处置的记录，包括生命体征、出入量、子宫收缩、切口情况、阴道出血等情况。特殊用药如缩宫素、硫酸镁、白蛋白等需记录。(2)剖宫产术后按I矢嘱记录生命体征、宫缩、宫底高度、阴道流血等情况。三.新生儿护理记录单1•书写内容及要求(1)新生儿护理记录单包括新生儿交接与记录单、新生儿24

4、小时护理记录单、新生儿护理记录单。(2)出生24小时内一般2小时记录1次，大小便均已解者转“新生儿护理记录单”。(1)新生儿护理记录一般4小时记录1次，主要记录大小便、呕吐、黄疸、脐渗血等情况，异常情况随时记录。第七节专科护理记录单一、血液透析护理记录单血液透析护理记录单是指对肾脏功能衰竭等患者在进行血液透析治疗时的原始记录。1.书写内容及要求(1)血液透析记录单应用于所有血液透析患者。(2)眉栏内容按照患者真实情况填写。科室、姓名、性别、年龄、口期、住院号、诊断、透析次数、床号由护士在透析前填好。(3)患者体重栏由护士根据患

5、者实际体重填写，体重精确到O.lkgo(4)患者情况中水肿、心力衰竭和出血倾向进行勾选，特殊情况在其他栏进行描述。透析方式、透析吋间、抗凝方法遵医嘱填写。(5)患者上机后常规每小时测量1次血压、脉搏，记录机温、静脉压、跨膜压、(6)应析中招情上化、突发呢况和临时用药等护士可直接记录在备注栏内并签名。(7)内痿穿刺项和下机拔针项进行勾选并签名，若有机器故障表明机型、机号，详细描述原因。二、PICC穿刺护理记录单PICC穿刺记录单用于进行PICC导管植入术的患者状况、导管信息及手术过程如实记录。1.书写内容及要求(1)PICC穿刺

6、记录的内容包括：患者的一般情况资料、导管植入口期、手术者及助手姓名、采用导管类型及规格、置管部位及血管的选择、导管植入长度、外露刻度和臂围的记录、导管穿刺方式的选择、预冲管液的选择及有无麻醉应用、穿刺次数、术中患者主诉及包扎方式、交代穿刺后注意事项、术后X线片拍摄时间及导管尖端位置等其他需记录特殊情况。(2)如果B超辅助穿刺，应该记录静脉直径、皮下深度。(3)PICC穿刺记录单反面粘贴导管及改良型塞丁格穿刺套件的条形码，存档备案，方便追踪调查。三、急诊危重患者抢救护理记录单1.书写内容及要求(1)由抢救室护士负责填写急诊抢救记

7、录。(2)根据医嘱或每15-30min测量生命体征、心电、SPO2并观察神志、瞳孔等情况，及时、准确、客观记录。(3)神志记录为清醒、意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。(4)观察瞳孔大小、对光反射、眼部情况等，记录以患者解剖学位置方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，对光反射存在用“+”，对光反射消失用对光反射迟钝用“土”表示。(5)用药栏内记录药名、给药途径、剂量、滴速等。(6)病情及抢救措施栏内记录：简要病史、阳性体征、辅助检查结果、抢救护理措施、病情观察及会诊等情况。（7）转科栏内记录：科别、住院号。（8）离开

8、抢救室前再次监测：牛命体征、SP02并观察神志、瞳孔等情况，如实记录。四、患者转运交接单（急诊、危重、一般）1.书写内容及要求（1）由抢救室护士和/或科室转运护士填写转运交接单。（2）电话通知接收科室并如实记录：告之诊断、性别、年龄、神志、特殊管道及用药、需要准备的急救物品。