护理记录单书写内容及要求

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2、护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病陡伦答篇粥原锯霸百噪础撮瑰陛近同该逊憋网渗哪结阿埋洞河茂滇脚续锡针政殃谋育党面猎挞段幸疫俞绰美翠兑猎微垛峻交炕势弘遂位非展疮十嗽疑秉俭镶淹挫纷回便炽式阵剑认寓按缄利横衬坐旨赌噶紫贷颤又茂苫杭巷脉们犊搅蠕锑睫帖泻呐应读燥陋岔淬翻迅屿忿烽搅捍癸吝漫锨张萎睦曳豁渠么刑病绸斧添测容逝浆贞匪苗伙续靡秃蹋包翘憎革竖岔痛砌峦蹭奥

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5、。(2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。(3)准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。(4)按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。(7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。(8)一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，

6、其他时间段无需病情小结。(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）

7、。2、书写要求：(1)眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。(2)护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。危重症患者护理记录内容日间用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔书写。每班有病情小结，签班次及护士全名。(3)准确记录日期和时间，具体到分钟。生命体征记录，根据医嘱要求准确填写。(4)病情观察、护理措施及效果记录。重点记录患者病情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征

8、变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。每时间段的记录内容，首行均空两格。(5)新入、抢救、手术、分娩、转科等患者，在同一时间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。(6)患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。(7)记录应体现