调味品获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表

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1、获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表申证单元及产品名称：调味料(半固态)食品生产许可证编号:QS311203070158企业名称：上海XX餐饮有限公司XX分公司(印章)企业代码：XXXXCCCC详细地址：上海市XX区XX路XXX号邮政编码：联系人：XXX联系电话及传真：填报日期：XXXX年5月20日填表注意事项：1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改；2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、按申证单元填写，每个申请单元填写一套表格；4、自查表一式三份。申报表封面必须加盖企业公章（企业

2、公章复印无效）。国家质量监督检验检疫总局2企业基本情况年变化一览表获证时企业名称上海XX餐饮有限公司XX分公司现企业名称上海XX餐饮有限公司XX分公司获证时企业生产场地地址上海市XX区莲花南路XXX号现企业地址上海市XX区莲花南路XXX号获证时法人代表XXX现法人代表XXX经济性质外资现经济性质外资获证时营业执照编号05XXXXXXX30015现营业执照编号0500XXXX015获证时企业代码66XXXX2—7现企业代码66XXXXX2—7获证时卫生许可证编号2006-XXXX现卫生许可证编号2006-XXX获证时企业总人数变化值30现企业总人数30获证

3、时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积771.97米2现占地面积771.97米2获证时建筑面积771.97米2现建筑面积771.97米2获证时固定资产98.57万元现固定资产610.30万元获证时流动资金1662.41万元现流动资金87.22万元*年总产值5833.08万元*年销售额5020.13万元*年缴税金额244万元*年利润—662.02万元注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。2食品生产加工企业不

4、合格项改进表序号不合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况及相关证明材料3本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表序号名称型号规格年需要量（单位）标准代号生产厂及国别验货方式1欧登堡淡奶油1L/瓶3000L－德国进口中文标签合格证2洋葱散装250kg－上海黛黎食品有限公司配送服务合格证3美极鸡精粉2.05kg/包600kgQ/QC022东莞雀巢有限公司QS441903070036合格证4胡萝卜散装300kg－上海黛黎食品有限公司配送服务合格证5香蘑散装200kg－上海黛黎食品有限公司配送服务合格证6番茄散装200kg－上海黛黎食品有

5、限公司配送服务合格证7美极辣椒酱340ml/瓶120升－马来西亚进口中文标签合格证8味可美番茄沙司3.25kg/桶150kgQ/(KQ)Mc4味可美食品有限公司QS440103070026合格证注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。8获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检查单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明1上海XX区质量技术监督局2009-04-08奶油蘑菇香料酱专项抽查合格2上海市营养食品质量监督检验站2010-03-31番茄香料酱巡查抽检合格注

6、：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。*应当填写各部门各级监督检验情况。8获证企业年度报告自查表企业名称(盖章)：填表日期：年月日自查项目条款号自查项目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。□是□否□停产一年以上□转产2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。□是□符合□基本符合□否□不符合□严重不合格3相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。□是□已备案□未备案□否4企业是否变更名称，是否按规定

7、办理了生产许可证更名手续。□是□已办理□未办理□否5企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。□是□已迁址（或增设生产场点）□生产条件已发生变化□已办理□未办理□否6是否有委托加工情况；是否办理备案手续。□是□已办理□未办理□否7是否使用食品添加剂，并按规定办理备案手续。□是□已办理□未办理□否8乳制品企业是否使用复原乳，是否按规定办理备案。□是□已办理□未办理□否8获证企业年度报告自查表（续）自查项目条款号自查项目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况9获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证

8、变更手续。□是□已办理□未办理□否10获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编