【样表】 获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表

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1、获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表申证单元及产品名称：填写生产许可证的产品名称及申证单元填写食品生产许可证编号:填写生产许可证的编号企业名称：企业营业执照上的注册名称，并加盖公章(印章)企业代码：有效期内企业代码证编号详细地址：填写申请企业的实际生产场地的详细地址邮政编码：企业所在地邮政编码联系人：企业负责办理许可证工作人员的姓名联系电话及传真：有效的企业联系电话及传真填报日期：年月日（填写企业的实际填报时间，用大写数字填写，如：“二ＯＯ五年七月十五日”）填表注意事项：1、内容填写要实事求是，不

2、得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改；2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、自查表一式三份。申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。国家质量监督检验检疫总局企业基本情况年变化一览表获证时企业名称应与获证时营业执照登记的企业名称一致现企业名称应与现在营业执照登记的企业名称一致获证时企业生产场地地址填写申请企业获证时的实际生产场地的详细地址现企业地址填写申请企业现在的实际生产场地的详细地址获证时法人代表应与获证时营业执照内容一致现法人代表应与现在营业执

3、照内容一致经济性质应与获证时营业执照内容一致现经济性质应与现在营业执照内容一致获证时营业执照编号应与获证时营业执照内容一致现营业执照编号应与现在营业执照内容一致获证时企业代码应与获证时代码证内容一致现企业代码应与现在代码证内容一致获证时卫生许可证编号应与获证时卫生许可证内容一致现卫生许可证编号应与现在卫生许可证内容一致获证时企业总人数变化值获证时企业总人数现企业总人数现在企业总人数获证时企业技术人员数获证时企业技术人数现企业技术人员数现在企业技术人数获证时占地面积获证时企业占地面积现占地面积现在企业占

4、地面积获证时建筑面积获证时企业建筑面积现建筑面积现在企业建筑面积获证时固定资产获证时企业固定资产现固定资产现在企业固定资产获证时流动资金获证时企业流动资金现流动资金现在企业流动资金*年总产值获证时企业年总产值*年销售额现在企业年总产值*年缴税金额获证时企业缴税金额*年利润现在企业缴税金额注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。食品生产加工企业不合格项改进表序号不

5、合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况及相关证明材料按顺序号填写，不可重复。该年审年度中发现的不合格项目内容属于哪种性质的不合格项目是否改进，何时完成的改进的相关证明材料清单本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表序号名称型号规格年需要量（单位）标准代号生产厂及国别验货方式按顺序号填写，不可重复。按所购的原材料、外购件、外协件对应的产品标准规定的名称填写。按所够的原材料、外购件、外协件对应规格型号填写。每年需要使用的数量。按原材料、外购件、外协件的产品名称和标准代号填写。所采用

6、的标准可以是国家标准、行业标准，也可以是企业标准，但标准版本应为现行有效。对于外协件，也可填写按图外协或外协。填写原材料、外购件、外协件的生产厂家全称。按验货方式填写。注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检查单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明按顺序号填写，不可重复。按检验报告上的检验单位填写。按检验报告上的验讫日期填写。按检验报告上的被检产品名称填写。按检验报

7、告上的被检产品批号填写。按检验报告上的检验类别填写（如国家监督抽查、省级监督抽查、委托检验、自检等）。按检验报告上的检验结论填写。如产品检验结论为不合格，则对检验报告中的不合格项目进行原因说明。注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。*应当填写各部门各级监督检验情况。获证企业年度报告自查表企业名称(盖章)：填写企业名称并加盖企业公章填表日期：年月日自查项目条款号自查项目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。□是

8、□否□停产一年以上□转产根据自查项目的内容，按企业实际情况填写。由检查该项目的人签名。2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。□是□符合□基本符合□否□不符合□严重不合格根据自查项目的内容，按企业实际情况填写。由检查该项目的人签名。3相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。□是□已备案□未备案□否根据自查项目的内容，按企业实际情况填写。由检查该项目的人签名。4企业是否变更名称，是否按规