临床执业医师——骨巨细胞瘤

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1、临床执业医师——骨巨细胞瘤   骨巨细胞瘤在我国是较常见的原发性骨肿瘤之一，此瘤生长活跃，对骨质侵蚀破坏性大，如得不到及时妥善的治疗，可造成严重残废而导致截肢，少数病例尚可转移而致命。   瘤组织循环丰富，质软而脆性大，似肉芽组织，易出血，有纤维机化区及出血区。细胞组成为圆细胞及梭形细胞（即间质细胞），间有较大空隙，隙内有出血征象，并有许多巨大型多核细胞（核数10～200个），骨皮质变薄，有时穿过皮质扩大至软组织，切片检查应包括肿瘤各部分。目前，多倾向于把间质细胞作为该肿瘤的主质细胞。   按良性和恶性程度分为三度：   一度：约有一半的巨细胞瘤属于此类，为明显良性，

2、巨细胞很多，少有细胞分裂，注意需全部肿瘤都是一度才能判断为一度肿瘤。   二度：恶性或良性不易区别，间质细胞较多，巨细胞较一度为少。   三度：为明显恶性，发生较少，间质细胞多，细胞核大，形态如肉瘤，细胞分裂多。巨细胞较少而小，核数目亦少，一、二度可转化为三度。   上述分类方法系Jaffe于数十年前提出沿用至。但不少作者对此分类方法提出质疑：1.有些一度骨巨细胞瘤可以出现肺部转移（即所谓“良性转移”）；2.二度的予后并不比一度差，相反，有些属一度肿瘤表现得更为活跃，进展更快，复发后肿瘤增长迅速，而组织学表现仍为一度；二度肿瘤中纤维细胞成份增多，有人认为是一种自愈倾向

3、的表现；3.至于原发的三度巨细胞瘤是否为一独立的疾病尚属疑问，或许即是纤维肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤。一、二度巨细胞瘤的恶变当属别论。   一、临床表现及诊断   邻近关节的肿瘤，生长缓慢，局部可有肿胀，疼痛及压痛，关节活动度常受限，瘤内出血或病理骨折往往伴有严重疼痛。   X线片表现：骨骺处有局限的囊性改变，一般呈溶骨性破坏，也可有“肥皂泡”样改变（图3-232），其扩展一般为软骨所限。不破入关节，少有骨膜反应，肿瘤范围清楚，初发时病变在骨骺内旁侧，发展后可占骨端的全部，骨皮质膨胀变薄，有的可以穿破，进入软组织。X线片可显示其一般特点，但仍不足以确诊。图3-232桡骨

4、下端巨细胞瘤   二、治疗   （一）局部切除　如病变部分切除后对功能影响不大，最好完全切除，如腓骨上端、尺骨下端、桡骨上端、手骨、足骨等。   （二）彻底刮除，50%氯化锌烧灼加植骨术   对邻近大关节的良性骨巨细胞瘤，如采用单纯刮除植骨法，复发率可高达40～70%，所以不少学者采取破坏性的大手术，如连同关节面一起作瘤段切除，然后以尸体骨关节或人工假体置换，此法合并症多，如骨不连接，关节僵直，假体松动、感染等，可造成严重病废，甚至导致截肢。其实，所谓复发，乃手术刮除不彻底所致，为了减少复发，我们设计了如下方法：适当暴露肿瘤部位，直视下彻底刮除肿瘤组织，然后以50%氯

5、化锌周道地烧灼骨壁，以杀灭残存瘤细胞，经用生理盐水彻底冲洗干净后，再用自体松质骨植骨（必要时植部分同种异体骨）。实验证明，50%氯化锌有较强的穿透能力，可杀灭5毫米深处的瘤细胞，且对植骨愈合无不良影响，刮除后的骨壳仍有良好的血液供应，保证了植骨的愈合。另外，关节四周的正常软组织附着不受任何影响，术后的关节功能得以保证。自1964年来，用此法处理130例骨巨细胞瘤，复发率下降至10%，个别复发病例经用同法处理，仍得到治愈。   （三）切除或截肢　如为恶性，范围较大，有软组织浸润或术后复发，应根据具体情况考虑局部切除或截肢，有的切除肿瘤后失去关节作用，如股骨颈，可考虑切除

6、后应用人工关节或关节融合术。   （四）放射治疗　在手术不易达到，或切除后对功能影响过大者，如椎体骨巨细胞瘤，可考虑放射治疗，剂量要足够。有一定疗效，少数病人照射后可发生恶变。   经手术或放射治疗的病人，要长期随诊，注意有无局部复发，恶性改变及肺部转移。   骨肉瘤   骨肉瘤发病率在原发性恶性肿瘤中占据首位。该瘤恶性程度甚高，予后极差，可于数月内出现肺部转移，截肢后3～5年存活率仅为5～20%.   发生在股骨下端及胫骨上端的约占所有骨肉瘤的四分之三，其它处如肱骨、股骨上端、腓骨、脊椎、髂骨等亦可发生。多数为溶骨性，也有少数为成骨性，发病年龄：可发生在任何年龄，但

7、大多在10～25岁，男性较多。肿瘤多处于骨端，偶发生于骨干或骨骺。   骨肉瘤含有不同成份的软骨，纤维组织及生骨组织。骨膜下骨皮质及髓腔部均可发生浸润扩散。早期肿瘤主要部分在骨膜下，融合于骨皮质，溶骨性瘤组织，软骨成份少，骨破坏较快，循环丰富，骨坏死区可形成包裹，肿瘤向邻近软组织扩散，可发生病理骨折，少数肿瘤骨质坚硬。一般骨肉瘤不侵入关节，偶有破坏皮质或病理骨折后累及关节。   由于肿瘤的发展及骨膜反应，常有骨膜高起形成三角通称考德曼（Codman）氏三角，并有与骨干呈垂直的阳光样放射骨针。   显微镜下可见许多瘤细胞、细胞及细胞核大小，形状不一，有