病理科质量控制与持续改进1

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1、病理科质量控制与持续改进科室检查日期检查人员评价指标评价要点评价方法分值备注急诊病理质量控制与持续改进设立独立的快速切片病理检查与诊断室，快速病理诊断医师应当具有副主任医师及以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历，实行独立排班未按规定执行不得分，抽查排班表，不符合规定的酌情扣分快速病理诊断能满足临床需要。术中冰冻切片在30分钟内出具报告未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分快速病理诊断应由具有相应资质医师负责对病理报告进行审批、复检、发放及登记未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分快速病理诊断

2、质量控制符合临床病理质量管理规范未按规定执行不得分快速病理诊断的生物安全和医院感染防控符合临床检验生物安全和医院感染防控要求未执行生物安全和医院感染防控相关要求酌情扣分快速病理诊断的设备、维护、保养、校准同临床病理要求未按规定执行不得分临床病理质量控制与持续改进1、病理标本的采集科室制定《病理标本的采集、保存与运送》手册，并下发临床科室未按相关规定执行不得分定期对相关科室进行病理标本的采集与运送进行指导与督察未按相关规定执行不得分每年定期对临床医护人员有关病理标本的采集、保存与运送进行培训未按相关规定执行不得分未按相关规定执行

3、不得分科室负责病理样本的验收、前处理、诊断后标本的保存2、病理标本切片质量控制切片场所布局合理，通风设施良好、空气质量符合相关规定未按相关规定执行不得分切片室应有技术负责人，负责切片质量控制无相应负责人不得分科室制定切片质量控制标准和操作流程未指定相应规定不得分技术操作人员严格按照质量控制标准和操作流程执行未按相关规定不得分科室每月应对切片合格率进行统计，并有分析无统计、无分析不得分认真进行切片出实验室前的核对，按时进行切片交接，并在交接本上署名以示负责未按相关规定执行不得分医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求

4、进行处理未按相关规定执行不得分3、细胞活检质量控制建立独立的细胞活检室，布局合理未按相关规定执行不得分细胞活检室操作人员相对固定未按相关规定执行不得分细胞活检室应有相应的技术负责人，负责细胞活检的质量控制无相应负责人不得分细胞活检前质量控制：①科室应制定各项“细胞活检项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；②科室对病理细胞活检检查申请单进行审查；③做好突发意外事件的应急准备未按相关规定执行不得分科室制定细胞活检技术操作流程，并按要求执行未按相关规定执行不得分细胞活检报告的审核、发布、评价和解释由专人负责未按相关规

5、定执行不得分医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理未按相关规定执行不得分4、免疫组化质量控制建立独立的免疫组化室，布局合理未按相关规定执行不得分免疫组化室操作人员相对固定未按相关规定执行不得分免疫组化室应有相应的技术负责人，负责免疫组化的质量控制未按相关规定执行不得分科室制定免疫组化质量控制标准未制定相应规定不得分根据免疫组化方法，制定标准化操作流程，并按要求执行未按相关规定执行不得分定期对免疫组化流程进行督察未按相关规定执行不得分免疫组化的生物安全和医院感染防控符合要求未按相关规定执行不得分5、实行病理

6、诊断全程质量控制，提高病理报告质量接片前：领取病理切片前必须仔细核对每一例病理切片编号、数量、基本形状与组织石蜡块是否一致，确认二者相符后，才能接片未按照相关要求执行视其情况酌情扣分阅片前：①查对切片编号及数量是否与病理申请单上肉眼检查记录一致，若有不符必须查明原因，直至确认二者完全相符，才能阅片；②详细阅读病理申请单中的临床资料及肉眼检查所见；③因切片或染色质量不佳影响病理诊断时，应要求技术室重新制片未按相关规定执行不得分阅片：①肉眼观察切片上组织大概的特点及组织块数，避免镜下阅片时遗漏小组织；②有序观察切片的全貌、结构特征

7、及观察细胞特征未按相关规定执行不得分病理报告的审核、发布、评价和解释由专人负责。能够在收到标本后30分钟内发出手术中冷冻切片病理诊断报告；五个工作日内发出普通组织病理诊断报告；在两个工作日内发出细胞病理诊断报告（疑难、特殊病理诊断报告除外）未按相关规定执行不得分无统计，无分析不得分科室应对病理报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时邀请临床科室共同参与未进行集体读片或讨论不得分建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提

8、高诊疗质量无登记记录不得分病理资料的保存、使用与借阅按相关规定执行，病理切片保存时间≥15年；蜡块保存时间≥15年；阳性涂片保存期限15年，病理资料查阅时间为门诊病例15年；住院病例为15年。阳性涂片保存1年未按规定进行保存不得分定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年