材料试验委托书

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1、混凝土（砂浆）试块试验委托书委托单位工程编号工程名称委托编号施工单位委托日期执行标准工程部位强度等级抗渗、抗冻等级试件尺寸检测项目制作日期试验编号材料品种设计强度养护情况水泥砂子种类用量石子种类用量外加剂种类用量掺和料种类用量塌落度mm配合比(重量比)品种强度用量水泥:砂子:石子:水:外加剂:掺合料每立方米用量kg送样单位：(公章)见证单位：(公章)见证人：电话：取样人：　电话：检测单位：电话：试验费：接收人：接收日期：年月日防水材料试验委托书委托单位工程编号施工单位委托日期工程名称工程部位材料名称及产地生产厂商规格品种代表数量

2、执行标准出厂日期委托编号试验编号主要检验项目（在横线上画“√”）：针入度软化点延伸率不透水性柔度耐热度面积卷重厚度拉力（强度）其它检验项目：送样单位：(公章)见证单位：(公章)见证人：取样人：　电话：检测单位：电话：试验费：接收人：接收日期：年月日墙体材料试验委托书委托单位工程编号施工单位委托日期工程名称工程部位材料名称及产地生产厂商密度等级强度等级规格品种代表数量执行标准出厂日期委托编号试验编号主要检验项目（在横线上画“√”）：外观质量尺寸偏差强度等级泛霜石灰爆裂吸水率冻融饱和系数干燥收缩放射线表观密度空气隔声量耐火极限燃烧性

3、单点吊挂力弯曲强度抗冲击其它检验项目：送样单位：(公章)见证单位：(公章)见证人：取样人：　电话：检测单位：电话：试验费：接收人：接收日期：年月日胶凝材料试验委托书工程编号工程名称委托编号委托单位试验编号施工单位委托日期试样名称出厂日期强度/等级包装形式生产厂商/产地牌（批）号工程部位代表数量主要检验项目（在横线上画“√”）：水泥：凝结时间胶砂强度安定性放射性保水率（砌筑水泥）白度细度粉煤灰：细度需水量比烧失量放射性安定性游离氧化钙三氧化硫含水量其它矿物外加剂：比表面积需水量比活性指数烧失量放射性含水率吸铵值氧化镁二氧化硅三氧化

4、硫氯离子消石灰粉：CaO+MgO体积安定性放射性细度游离水生石灰粉：CaO+MgO放射性二氧化碳细度生石灰：CaO+MgO放射性二氧化碳产浆量为消化残渣含量（每次委托只对一个检验项目，其它检验项目可以不反映）执行标准试样状态报告领取方式自取邮寄商定完成日期年月日送样单位：(公章)见证单位：(公章)见证人：取样人：　电话：检测单位：电话：检测费：接收人：接收日期：集料试验委托书委托单位工程编号施工单位委托日期工程名称工程部位材料名称产地执行标准代表数量委托编号试验编号主要检验项目（在横线上画“√”）：颗粒级配含泥量泥块含量云母含量

5、有机物含量表观密度堆积密度空隙率紧密密度压碎指标针片状含量筒压强度细度模数坚固性吸水率其它检验项目：送样单位：(公章)见证单位：(公章)见证人：取样人：　电话：检测单位：电话：试验费：接收人：接收日期：年月日试验委托书委托单位工程编号施工单位委托日期工程名称工程部位材料名称生产厂商产地强度等级规格品种代表数量执行标准出厂日期委托编号试验编号主要检验项目：送样单位：(公章)见证单位：(公章)见证人：取样人：　电话：检测单位：电话：试验费：接收人：接收日期：年月日钢材试验委托书委托单位工程编号施工单位委托日期工程名称工程部位材料名称

6、及产地生产厂商牌号（炉号）焊接形式钢绞线结构代号强度等级规格品种代表数量执行标准出厂日期委托编号试验编号主要检验项目（在横线上画“√”）：屈服强度极限强度伸长率冷弯反复弯曲弯曲、弯形屈服负荷最大负荷应力松弛表面尺寸每米质量疲劳及偏斜拉伸抗滑移系数钢材复试编号（复试钢筋）：其它检验项目：送样单位：(公章)见证单位：(公章)见证人：取样人：　电话：检测单位：电话：试验费：接收人：接收日期：年月日混凝土（砂浆）配合比设计委托书委托单位工程编号施工单位委托日期工程名称工程部位设计强度等级抗渗等级抗冻等级坍落度稠度、分层度捣实方法执行标准

7、委托编号试验编号配合比掺加料：水泥品种强度等级：厂别牌号：试验编号：砂子产地：类别：试验编号：石子产地：类别：试验编号：外加剂名称产地：生产厂商：试验编号：掺合料名称产地：生产厂商：试验编号：其它掺合料产地：生产厂商：试验编号：配合比设计要求：送样单位：(公章)见证单位：(公章)见证人：取样人：　电话：检测单位：电话：试验费：接收人：接收日期：年月日