胶凝材料试验委托书

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1、胶凝工程名称委托编号委托单位试验编号施工单位委托日期试样名称出厂日期强度/等级包装形式生产厂商/产地牌（批）号工程部位代表数量检验项目（在横线上画“J”）。黑体字为保证项目水泥：凝结时间胶砂强度安定性放射性保水率（砌筑水泥）白度（白水泥）细度粉煤灰：细度需水量比烧失量放射性安定性游离氧化钙三氧化硫含水量其它矿物外加剂：比表面积需水量比活性指数烧失量放射性含水率吸餒值氧化镁二氧化硅三氧化硫氯离子消石灰粉：CaO+M^O体积安定性放対性细度游离水生石灰粉：CaO+MgO放射性二氧化碳细度生石灰：CaO+MeO放射性二氧化碳产

2、浆量未消化残渣含量（每次委托只对一个检验项目，其它检验项目可以不反映）执行标准试样状态报告领取方式自取邮寄商定完成时间年月日送样单位：（章）见证单位：（章）见证人：取样人：电话：检测单位：电话：检测费：接收人：接收日期：注:委托编号、试验编号和式样状态由检测单位填写。集料试验委托书工程名称委托编号委托单位试验编号施工单位委托日期工程部位产地试样名称试样种类规格/类别密度等级产品等级代表数量检验项目（在横线上画“J”）。黑体字为保证项目砂、石：颗粒级配泥块含量堆积密度有机物含量表观密度含泥量氯离子硫化物及硫酸盐含量细度模数

3、（砂）级配类型（石）最大粒径（石）压碎指标（石）针片状含量（石）放射性空隙率坚固性轻物质含量碱集料反应强度（碎石）云母含量（砂）软弱颗粒（砂）轻集料：颗粒级配堆积密度筒压强度（粗）吸水率（粗）细度模数（细）粒型系数（粗）最大粒径（粗）放射性软化系数煮沸质量损失烧失量硫化物及硫酸盐含量有机物质含量执行标准试样状态报告领取方式自取邮寄商定完成时间年月日送样单位：（章）见证单位：（章）见证人：取样人：电话：检测单位：电话：检测费：接收人：接收日期：工程名称委托编号委托单位试验编号施工单位委托日期工程部位生产厂商试件名称焊接形式

4、牌号、规格强度级别代表数量表面状态检验项目（在横线上画“丿”）。黑体字为保证项FI原材：屈服强度极限强度伸长率（反复）弯曲冷扎扭钢筋：抗拉强度伸长率弯曲质量偏差节距应力松弛率控制尺寸焊件：拉伸强度弯曲（闪光对焊）钢较线：规定非比例延伸力整根钢绞线最大力最大力总伸长率外形尺寸伸直性应力松弛表面质量复试钢筋原编号（复试钢筋）：（每次委托只对一个检验项冃，其它检验项冃可以不反映）执行标准试样状态报告领取方式自取邮寄商定完成时间年月日送样单位：（章）检测单位：见证单位：（章）见证人：电话：检测费：取样人：电话：接收人：接收日期：

5、工程名称委托编号委托单位试验编号施工单位委托日期试样名称强度等级生产厂商密度等级规格（标记）质量等级工程部位代表数量检验项目（在横线上画“丿”）。黑体字为保证项目烧结砖（空心砖、多孔砖）：抗压强度冻融孔洞率（多孔砖）密度（空心砖）尺寸偏差外观质量吸水率泛霜石灰爆裂放射性非烧结砖：抗压强度抗折强度冻融尺寸偏差外观质量吸水率耐水性放射性干燥收缩软（碳）化系数空心砌块：抗压强度密度冻融孔洞率放射性尺寸偏差外观质量吸水率软（碳）化系数干燥收缩相对含水率导热系数（加气栓砌块）抗滲性（栓小型空心砌块）轻质隔墙条板：抗冲击性能抗弯破坏

6、荷载密度抗压强度吊挂力放射性外观质量含水率尺寸偏差软化系数隔声性干燥收缩值传热系数（每次委托只对一个检验项目，其它检验项目可以不反映）执行标准试样状态报告领取方式自取邮寄商定完成时间年月日送样单位：（章）见证单位：（章）见证人：取样人：电话：检测单位：电话：检测费：接收人：接收日期：工程名称委托编号委托单位试验编号施工单位委托日期工程部位坍落度（栓）强度等级稠度（砂浆）配合比掺加料：水泥品种强度等级：试验编号：细集料类别：试验编号：粗集料类别：试验编号：外加剂名称：试验编号：掺合料名称：试验编号：掺合料名称：试验编号：混

7、凝土性能：抗渗等级抗冻等级收缩性疲劳强度受压徐变钢筋锈蚀碳化性动弹性模量执行标准试样状态报告领取方式自取邮寄商定完成时间年月日送样单位：（章）检测单位：见证单位：（章）见证人：电话：检测费：取样人：电话：接收人:接收日期：工程名称委托编号委托单位委托日期施工单位试验编号检测项目试件尺寸mm设计强度等级及抗渗、抗冻等级养护条件制作日期坍落度（稠度）mm代表数量m3工程部位材料名称及配合比（质量比）水泥水砂石外加剂掺合料品种關泥砂ZK执行标准试样状态报告领取方式自取邮寄商定完成时间年月日送样单位：（章）检测单位：见证单位：（

8、章）见证人：电话：检测费：取样人：电话：接收人：接收日期:委托单位委托编号工程名称试验编号施工单位委托日期工程部位规格试样类别生产厂商玻璃厚度玻璃品种窗框与窗洞面积比多层玻璃构造代表数量检验项目（在横线上画“丿”）。黑体字为保证项目抗风压性能气密性水密性外观质量窗宽尺寸公差窗高尺寸公差（每次委托只对一个检验项目，其它