卫生监督巡查相关记录表

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1、卫生监督医疗现场巡查记录表编号：被监督人法定代表人／负责人地址联系电话卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。□1.1无《医疗机构执业许可证》。□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。□2.未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。□3.未取得《护士执业证书》从事护理活动。□4.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。□5.未建立健全消毒管理制度，

2、医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。□6.使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。□7.未建立消毒产品进货验收制度。□8.未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。□9.未建立门诊日志、处方。未发现以上问题。陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日医疗卫生监督巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1.立即停止诊疗活动。□2.立即停止无证人员的执业活动。□3.不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。□4.要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染

3、病疫情报告制度。□5.使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。□6.要建立消毒产品进货验收制度。□7.处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录□8.要建立健全门诊日志、处方。以上条整改意见，请立即落实。当事人签收：卫生监督站名称并盖章：年月日年月日生活饮用水卫生监督巡查记录表被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1、没有卫生许可证□2、没有建立生活饮用水卫生

4、管理制度。□3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。□4、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。□5、没有本年度水质检测报告书。□6、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。□7、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。□8、没有配备水净化设施、设备。□9、没有配备消毒设备、设施。□10、供水设施周围25米内有污染源□11、供水设施未上锁□12、溢流管没有防蚊虫设施□13、溢流管与下水道相连□14、二次供水设施每

5、年未清洗1-2次□15、未发现以上问题。注：集中式供水检查1-9、15项，二次供水检查1-6、10-15项。当事人签名：卫生监督员签名：证件号：年月日年月日生活饮用水卫生监督巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址电话监督意见：针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1、持有卫生许可证□2、建立生活饮用水卫生管理制度。□3、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。□4、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。□5、提供有资质的检验机构出具的本

6、年度水质检测报告。□6、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。□7、在水源防护地带设置固定的告示牌。□8、配备水净化设施、设备。□9、配备消毒设备、设施。□10、供水设施周围25米内没有污染源□11、供水设施上锁□12、溢流管有防蚊虫设施□13、溢流管与下水道不得相连□14、二次供水设施每年清洗1-2次以上条整改意见，请你单位及时落实。当事人签收：卫生监督站名称并盖章：年月日年月日学校卫生监督巡查记录表被监督人：法定代表人／负责人：地址：联系电话：卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单

7、位陪同下，对其进行现场检查发现：□1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。□2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。□3、未配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，传染病发病期间专门负责本校学生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。□4、未将传染病防控工作纳入年度工作计划。□5、未将健康教育纳入年度教学计划。□6、无学校传染病突发事件防控工作应急预案。□7、无传染病疫情报告卡。□8、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。□9、未建立学生晨检制度和学生

8、因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。□10、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。□11、未使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。□12、未建立学生健康管理制度，每年对学生进行体检，未建立学生健康档案。□13、未对新生入学预防接种证进行查验，无查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种无相关记录。□14、未对学生进行传染病