卫生监督协管巡查指导记录

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1、卫生监督协管巡查指导记录（学校、幼儿园传染病防治）被检查单位：法人（负责人）：地址：联系电话：一、组织管理1、学生（幼儿）人数人寄宿/全托学生人数:人2、明确校（园）长为学校卫生工作第一责任人。是□否口3、是否配备专职卫生专业技术人员（或保健教师）。是口否口4、设置的保健室或卫生室是否符合要求。是口否口二、防控措施1、制定学校（或幼儿园）突发公共卫生事件应急预案。是□否口2、建立传染病疫情报告及管理制度，设置专（兼）职传染病疫情报告人。是口否口3、建立晨检记录。记录全□记录不全□无口4、建立因病缺课和病因追踪记录。记录全□记录不全□无口5、新生入学接种卡、证查验记录。是口否口被检查人签名：签

2、名：年月日H（学校、幼儿园饮用水）被检查单位：卫生监督协管员年月法人（负责人）：地址：联系电话:一、组织管理1、学校（幼儿园）使用：市政供水口水井口直饮水口蓄水箱、水4、有健全的饮用水安全管理制度和岗位责任制。是口否塔口水井个，分别为米，位置蓄水箱、水塔个，蓄水量吨，位置2、是否取得卫生许可证。是口否口许可项目是口否口3、明确校长是饮用水卫生安全第一责任人,并设置专职或兼职饮用水卫生管理人员。二、一般耍求1、水源（水井）30米内无污染源。是口否□井周硬化，井壁浅表水无渗入。是口否口2、水井、水塔（水池）密闭，加盖加锁。是口否□3、定期清洗水井、水池，有清洗消毒记录。是口否□4、水质消毒：是口

3、否5、供、管水人员人，持证人□消毒方式：人工投放口，其他口。5、消毒药品：漂白粉口，漂白晶片口，其他口6、所采用的涉水产品符合规定要求是口否□三、水质卫生1、水质检测合格。是口否□2、近两年内未发生过饮用水安全事件。是口否□四、其他1、为学牛提供充足合格的开水。是口否是口2、饮用桶装水索取检测报告。否口3、定期清洗、消毒饮水机并做好记录。是口否□被检查人签名:年月日（公共场所）单位名称：经营地址：经营项冃：1、证照齐全：卫生监督协管员签名:年月日负责人/法定代表人:电话：卫生许可证号：卫生许可证完备有效并悬挂在醒目位置;是口否口从业人员健康证齐全；（从业人员数：健康证数:□否口卫生制度、卫生

4、管理档案等卫生是口否口资料齐全。2、室内通风换气良好，空气清洁。是口否口3、有消毒间。有口无口4、消毒设施正常运转。是口否口5、公共用品采购索证手续齐全。是口否口6、在醒目位置设禁烟标识。是口否口旅店业：被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒；是口否口洗漱池、浴盆和抽水马桶应每FI清洗、消毒；是口否口有布草存放间或设施。是口否口无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒。是口否口饭馆（餐厅）、茶酒楼：设有餐饮具清洗消毒保洁设施；是口否口对餐饮具做到一客一换一消毒；是口否口设有防尘、防蝇、防蝉螂和防鼠害的设施；是口否口设洗手间和水冲洗式厕所。是口否口理发美容业：理

5、发工具采用臭氧或紫外线消毒，是口否口理发用毛山、围布、要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否口配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；是口否口歌舞厅：茶具、饮具、毛山一客一用一消毒。是口否口※浴室业：设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否口浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味；是口否口设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是口否口茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。是口否口被检查人签名：卫生监督协管员签名：（医疗执业和传染病防治）医疗机构名称：负责人/法定代表人：地址：联系电话：一、医疗执业：（一）无医疗机构执业许可证1、执业人员

6、姓名：执业地点2、身份证号:联系电话3、有无执业医师证有口无口4、开展诊疗科目（二）有医疗机构执业许可证1、许可证号：悬挂于明显处是口否口2、诊疗范围:实际开展科目、户外牌匾内容及广告标识内容与核准科目是否一致是口否口有无伪造、涂改、岀卖、转让、岀借《医疗机构执业许可证》有口无口《医疗机构执业许可证》是否按时校验是口否口3、抽查医生人，护士人。被抽查执业人员是否持相关资格证上岗是口否口被抽查执业人员，其执业地点、执业范围与注册地点是否一致是□否口注：非卫技人员（无资质、未注册、超出执业范围、未取得处方权）单独从事诊疗活动，人员姓名；性别；年龄:联系电话;身份证号）5、工作人员是否着装规范并佩

7、戴标牌是口否口6、门诊日志记录：姓名、性别、年龄、诊断、住址等填写是否漏项及超范围执业是口否口处方：患者一般情况、执业人员签名等填写是否漏项及有无处方权是口否口二、传染病防治与消毒管理：1、有无传染病报告卡有□无口；有无传染病疫情报告员有□无□;程序和要求是否知晓是口否口；传染病报告冇无迟报漏报瞒报现象有口无口2、消毒人员是否培训是口否口3、消毒管理制度是否健全并悬挂在墙上是口否口4、是否设有感染性疾病科或预