治疗慢性心功能不全药物

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1、第19章治疗慢性心功能不全药物中国医科大学药学院主讲：郝丽英教授心力衰竭：由于初始的心肌损害（心肌细胞数量的减少和/或收缩期或舒张期心室负荷过重，导致心肌肥厚和心室扩张（心室重构），继之心室舒缩功能障碍发展而成。充血性心力衰竭（CHF）：静脉回流正常，心输出量减少和心室充盈压升高，临床上表现组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血的一种综合征。分为四类：一、强心药：强心苷类，非强心苷类。二、减负荷药：扩血管药，ACEI，AT1受体阻断药，醛固酮受体阻断药。三、利尿药：噻嗪类，袢利尿药。四、受体阻断药：第一节抗心力衰竭药物分类一、强心药正性肌力药：心肌收缩力增

2、强、心输出量增加；心肌耗氧量降低。主要有强心苷类和磷酸二酯酶抑制药。第二节常用的抗心力衰竭药物（一）强心苷类主要从紫花洋地黄和毛花洋地黄中提得，故又称洋地黄类药物。常用的：地高辛（digoxin）毒毛花苷K（strophanthinK）毛花苷丙（cedilanide）【体内过程】地高辛的极性小，脂溶性大，口服吸收良好，但生物利用度个体差异大，不同制药厂甚至不同批号的产品其吸收率都不同；毒毛花苷K的极性大，脂溶性低，口服不易吸收，只能静脉给药。地高辛在肝脏代谢的较少，大部分以原形经肾脏排泄，所以应注意肾功能低下者或老年人容易过量中毒。不同强心苷类甾核上的羟基数与体内

3、过程比较表[体内过程]药物羟基吸收率(%)蛋白结合(%)肝肠循环(%)生物转化(%)肾排出(%)血浆t1/2洋地黄毒苷190~100972730~70105~7d地高辛260~85<306.85~1060~9033~36h毛花苷丙多个20~405少极少90~10033h毒毛花苷K多个2~55少090~10012~19h增强心肌收缩力（正性肌力作用）：①明显增强衰竭心脏的收缩力；②使收缩动作敏捷，舒张期相对延长；③心排出量增加；作用机制：抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶使Na+和K+交换减少，使心肌细胞内Ca2+增多，心肌收缩力增强。【药理作用和机制】①N

4、a+i↑→交换进入细胞内的Ca2+↑，②Na+0↓→交换出细胞外的Ca2+↓细胞内Na+和细胞外Ca2+交换增多，增加了细胞内Ca2+的含量，同时细胞外Na+的减少，也使细胞内Ca2+交换到细胞外减少，通过这个双向机制，使细胞内钙增多，心肌收缩力增强。钠钾ATP酶钠钙交换AP2K+3Na+[K+]i[Na+]i[Ca2+]i强心苷的作用机制2.减慢心率（负性频率作用）：继发于强心苷的正性肌力作用特点:对正常心率影响小；对心率加快者可显著减慢心率；机制：1)输出量↑--交感神经↓--心率↓2)增加心肌对迷走神经敏感性3.降低衰竭心脏的耗氧量由于心排出量增加，使

5、心室腔内的血液排出完全，心室容积缩小，室壁张力降低，并且心率减慢，所以总体结果心肌耗氧量减低。对正常心脏因收缩力的增加可增强心肌耗氧量，故没有心衰的心绞痛患者不能用强心苷治疗。4.对神经激素的作用中毒量可兴奋交感神经中枢而引起快速心律失常；兴奋脑干副交感神经中枢而引起心率减慢和房室传导减慢；能降低血浆肾素水平，减少血管紧张素Ⅱ和醛固酮的含量。5.利尿作用：与肾血流量增加和抑制Na+-K+-ATP酶→Na＋再吸收↓有关。6.对心肌电生理特性的影响增强迷走神经活性，促进K＋外流。缩短心房ERP，静息电位增大，传导加快，是治疗房扑转为房颤的机制；增加窦房结的最大舒张电位

6、，自律性降低，是减慢心率作用的依据；使房室结传导减慢，ERP延长，也是治疗房颤和房扑的作用依据，提高浦肯野纤维的自律性，是强心苷引起室早、室性心律失常的原因之一。7.心电图的影响治疗剂量强心苷使S-T段下降呈钓鱼钩状，T波低平，Q-T间期缩短，P-R间期延长。对高血压、心瓣膜病、先天性心脏病引起的心衰疗效最好，尤其伴有心房纤颤和心室率快的心衰效果更好；对继发于严重贫血、维生素B1缺乏、甲状腺功能障碍所致的心衰疗效较差；对肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎所致的心衰疗效差；对机械性梗阻如严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎所致的心衰无效。【临床应用】1、充血性心力衰竭

7、2、心房纤颤和心房扑动目的是减慢心室率。通过阻滞房室传导可减少心房的过多冲动传到心室而减少心室频率。强心苷治疗范围小，个体差异大，不良反应多。1、胃肠道反应：最常见的早期中毒症状，停药指征之一，注意与强心苷用量不足鉴别；2、C.N.S反应：视觉障碍（色视障碍），早期中毒症状，停药指征之一；【不良反应】3.心脏反应：最重最危险的反应各种心律失常：1)快速型心律失常室早是早期中毒症状2)房室传导阻滞3)窦性心动过缓：60次/分以下，停药指征之一。心脏毒性是抑制Na＋－K+－ATP酶所致快速型心律失常：室性早搏、二联律、三联律，严重并发室性心动过速甚至室颤。【注意事项】

8、用药期间注