妇产科病历书写教学

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1、病历书写规范惠州市中心人民医院彭XX概念病历定义为义务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。必须：客观、真实、准确、及时、完整、规范。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。可使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。电子打印病历应符合保存要求。因使用中文、同样能够外文缩写，无

2、正式中文译名可使用外文。严禁：涂改、伪造、隐匿、销毁病例资料严禁修改：病史、诊断、生命体征、各种检查结果、医嘱、时间、姓名、性别、年龄、首页客观项目等。病历书写的基本要求病历书写的基本要求内容真实，书写及时格式规范，项目完整表达准确，用词恰当字迹工整，签名清晰审阅严格，修改规范法律意识，尊重权利需要修改时：1、保持原字迹清晰可辨，用原色笔迹在需要修改的字迹上画两条平行的横线，于其后（或右上方）用原色笔迹写上正确的汉字，并标记修改人的姓名和修改时间（日期）。2、不可以：刮、描、贴、擦、涂等。不允许：代写病例、代上级医师

3、签字。包括门（急）诊病历首页（或手册封面）、病例记录、化验单、医学影像检查资料等。门（急）诊病历记录由接诊医生在患者就诊时及时完成。急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录（按照住院病历抢救记录）门（急）诊病历书写要求住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病历资

4、料等。入院记录内容患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查、获得有关资料，并归纳分析书写。分为入院记录，再次（多次）入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。分别在入院、出院、死亡、24小时内完成。一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间等。主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。不超过20字。现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。患者提供的药名、诊断、手术名称需加“”以示区别。既往史：包括既往一般健康状况，疾病史、传染

5、病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史。个人史、婚育史、月经史、家族史，体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其它器官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科检查：辅助检查：其他医疗机构检查结果，应写明该机构名称及检查号初步诊断：多项诊断应分清主次，待查病历应列出可能性较大的诊断。医师签名：妇科病历主诉阴道流血或月经异常者：必须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间、有无血块、痛经程度

6、、出现时间及变化、末次月经情况、有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。主诉白带增多者：注意发病时间、白带性状、量、色、臭味、有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛、月经变化、有无慢性或急性腹痛、有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如闭经、早孕

7、反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。现病史闭经：时间长短，以往月经情况，有无伴发症状，避孕药或其他激素应用情况阴道流血：时间，与月经的关系和伴随症状腹痛：发病情况，部位、性质、与月经关系，伴随症状及以往有无类似发作腹部包块：部位、大小、生长速度、有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状有无白带异常既往史有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。月经史初

8、潮年龄、持续日数及周期，经血量、有无血块及痛经史，末次月经及前次月经时间，末次月经与之前月经的对比婚育史婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数）、及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施、方法，效果如何，有