妇产科常见疾病--张燕-妊娠病理

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1、妊娠病理佳木斯大学附属第一医学妇产科张燕妊娠晚期出血多胎妊娠羊水异常胎儿发育异常死胎胎儿窘迫胎膜早破妊娠晚期出血胎盘早剥前置胎盘胎盘早剥妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥前言妊娠晚期严重并发症起病急发展快处理不当可危及母儿生命发病率：国外1%—2%，国内0.46%—2.1%一、病因1、孕妇血管病变:如重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变2、机械性因素：如外伤、脐带过短(＜30cm)或因脐带绕颈绕体等相对过短、羊膜腔穿刺3、宫腔内压力骤减：如双胎、羊水过多4、子宫静脉压突然升高：仰卧位低血压静脉压升高胎盘后

2、血肿胎盘早剥高危因素：吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢障碍、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤二、病理主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处分离。分为显性、隐性及混合性病理类型显性剥离底蜕膜继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面随之扩大，血液冲开胎盘边缘沿胎膜与宫壁之间经宫颈管向外流出。病理类型隐性剥离胎盘边缘仍附着于子宫壁或胎先露固定于骨盆入口，血液积聚于胎盘与子宫壁之间。病理类型混合性出血当隐性出血达到一定程度时，血液终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流或偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水。子宫胎盘卒中胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力

3、的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，称子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。胎盘早剥与DIC剥离的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母血循环，激活凝血系统，导致DIC，微血栓形成，造成脏器损害。继续发展，促凝物不断进入母血，激活纤溶系统，产生大量FDP,引起继发纤溶亢进。三、临床表现及分类：分3度Ⅰ度：剥离面小，腹痛无或轻、贫血体征不明显、子宫软、胎位清、胎心好、胎盘母体面有凝血块及压迹。三、临床表现及分类：分3度Ⅱ度：剥离面1/3左右，主要症状是突然

4、发生的持续性腹痛、腰痛或腰背痛，腹痛程度与胎盘后积血成正比，阴道流血无或少，且贫血程度与流血量不符。子宫大、压痛明显、宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。三、临床表现及分类：分3度Ⅲ度：剥离面超过1/2左右，临床表现加重，可有休克症状（恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等）。子宫硬如板状，宫缩间歇时子宫不能松驰，胎位不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍者属Ⅲb。四、辅助检查B超：胎盘与宫壁之间液性低回声区，胎盘异常增厚或边缘“圆形”裂开。胎儿宫内状况：胎心、胎动等。化验：血常规、凝血系列、Ⅱ度及Ⅲ度患者检测肾功能及二氧化碳结合力，必

5、要时查DIC系列。五、诊断与鉴别诊断根据病史、症状、体征、实验室检查诊断。Ⅰ度：与前置胎盘鉴别，B超可鉴别。Ⅱ度和Ⅲ度：与先兆子宫破裂鉴别。六、并发症1、DIC和凝血机制障碍：皮肤、粘膜及注射部位出血，子宫出血不凝或凝血块较软，甚至发生血、咯血及呕血。伴死胎时更易发生。2、产后出血：子宫胎盘卒中和DIC时更易发生。3、急性肾功衰：胎盘早剥多伴发妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病，并发DIC、产后出血时更易发生。4、羊水栓塞：胎盘早剥时羊水可经剥离面开放的子宫血管进入母血循环。七、对母儿影响母：剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均增高儿：胎儿急性缺氧新生儿

6、窒息率、早产率、围产儿死亡率均增高。八、治疗1、纠正休克：开放静脉通道、迅速补充血容量、改善血循环。最好输新鲜血。应使HCT提到0.3以上，尿量＞30ml/h。2、及时终止妊娠：根据孕妇病情、胎儿宫内状况、产程进展及胎产式等决定分娩方式。一旦确诊重型胎盘早剥应及时终止妊娠。（1）阴道分娩以外出血为主，Ⅰ度患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能经阴道分娩。注意观察：心率、血压、宫底高度、阴道流血量、胎儿状况，病情加重或胎儿窘迫时剖宫产。一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，硬性剖宫产结束分娩。（2）剖宫产适应症：Ⅱ度：初产妇、不能在短时间内结束分娩者。Ⅰ度：胎儿窘迫

7、者。Ⅲ度：病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者。人工破膜后无进展者注意：剖宫产时积极促进子宫收缩，必要时行子宫次全切。前置胎盘妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘一、病因1、子宫内膜病变或损伤：多次刮宫、分娩、子宫手术史等。2、胎盘面积过大：多胎3、胎盘异常：副胎盘位于子宫下段接近宫颈内口；膜状胎盘4、受精卵滋养层发育迟缓二、分类根据胎盘下缘与宫颈内口的关系分为3类1、完全性：胎盘组织完全覆盖宫颈内口，又称中央性前置胎盘。2、部分性：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3、边缘性：胎盘边缘到达宫颈内口