妇产科学：子宫内膜癌

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1、子宫内膜癌一、概述：指子宫内膜层发生的癌，又称宫体癌，大多为腺癌。发病年龄：50—60岁是常见的生殖道恶性肿瘤之一，仅次于宫颈癌。二、病因病理：1、病因：不明，与下列因素有关（1）长期大剂量E对子宫内膜刺激：使增生过度→癌变，多见于绝经后出血，绝经晚的妇女。未婚、不育、少育、多囊卵巢综合征，子宫不正常出血也见于分泌E的肿瘤者绝经后常发生内膜癌长期用E治疗（2）肥胖、高血压、糖尿病称三联征-高危因素。（3）遗传：有癌症家族史者。（4）经济生活条件：高脂饮食＞2倍。2、病理：（1）组织学分类：1>腺癌：80—90%，

2、腺与腺呈背靠背，无间质。2>腺角化癌（腺棘皮癌）：腺癌中含成团分化好的良性鳞上皮、恶性度低。3>腺鳞癌（混合癌）：腺癌、鳞癌并存，早转移、恶性高。4>透明细胞癌：极少见，肿瘤呈管状，内衬“靴钉”样细胞为特征，恶性度最高。（2）C分级：①Ⅰ级：高度分化腺癌，全由背靠背腺体及乳头②Ⅱ级：中度分化腺癌，介于Ⅰ、Ⅲ级间，腹体不规③Ⅲ级：低分化腺癌，腹体极不规则，癌灶多为实性局限型：仅见于早期，累及部分粘膜（3）大体弥漫型：累及整个宫腔，下至宫颈管→口外，晚期累及浆肌层（4）子宫内膜癌前病变：子宫内膜非典型增生，腺瘤样增生

3、。三、转移途径：1、直接蔓延2、淋巴转移：与癌生长部位有关：宫底部→阔韧带→卵巢、卵管→腹主A旁L结宫角部→圆韧带→腹股沟深浅L结子宫下段或宫颈→宫旁、髂内外、闭孔→输尿管旁L结→髂总L结子宫后壁→骶韧带，骶前L结子宫前壁→膀胱或逆行引流至阴道前壁3、血行：晚期转移至肺、骨。四、临床表现：阴道出血：不规则，绝经后1、症状排液：早→少、血性，晚感染→大量、脓、血宫腔软脓、血、刺激收缩腹痛侵犯宫旁、压迫N2、体征：（1）全身：高血压、糖、肥、晚期恶病质、L结肿大（2）妇查：早期无异常发展：子宫↑、绝经子宫不萎缩五、诊

4、断、鉴别诊断1、依据：病史+症状+体征+病理（1）分段诊断，最可靠（2）宫腔镜，定位、活检2、鉴别诊断：（1）功血（2）老年性阴道炎（3）子宫肌瘤3、临床分期：O期：腺瘤样增生，原位癌Ⅰ期：癌局限于宫体手术病理分期Ia：宫腔长度≤8cmⅠaG123癌局限于内膜Ib：宫腔长度＞8cmⅠb侵犯肌层≤1/2Ⅱ期：癌累及宫颈Ⅰc侵犯肌层＞1/2Ⅲ期：癌扩于子宫以外，未Ⅱa累及宫颈粘膜腺体超出真骨盆Ⅳ期：超出真骨盆，累及膀Ⅱb累及宫颈间质胱、直肠Ⅳa：侵犯膀胱或直肠Ⅲa浆膜、附件、腹腔癌细胞+Ⅳb：转移到远处Ⅲb阴道转移Ⅲ

5、c盆腔主A旁L结转移Ⅳa膀胱、直肠粘膜Ⅳb远处；包括腹腔内、腹股沟L结转移六、治疗：手术、放疗、药物1、手术：首选O期：据患年龄、生育要求、出血决定刮宫，H治疗、手术Ⅰ期：全子宫+双附件，阴道切1-2cmⅡ期：按宫颈癌根治，有L结转移、癌栓。术后放疗或化疗Ⅲ-Ⅳ期：先系H或化疗、或放疗后等机会手术2、放疗：腔内、体外①一般用于年老体弱或有严重合并症不耐手术者用于②或Ⅲ-Ⅳ期病例不宜手术者③术后放疗、防复发3、孕H：①晚期癌、复发部、不能手术切除者用于②年轻；早期；要求保留生育机能者③癌分化好、生长慢、ER多作用机

6、制：P直接作用于癌细胞、延缓DNA、RNA复制、抑癌细胞用药原则：剂量要大、治疗程要长。一般4—6w生效，10—12w才能评价疗效，若疗效明显，可继续用半年—1年、数年查肝功、异常——停药心肝肾肺功不全——慎用常用药：己酸孕酮500mg2次/w.im，以后80—160mg/d甲孕酮：400mg/次.3次/w.im200mg/天×12w.p.o至少12—18w甲地孕酮（妇宁）：160 mg/d×12w.p.o至少500mg/次.2次/w晚期不能手术4、化疗复发的癌细胞分化不佳者多联合用药、PA、PAC、化疗6—8疗

7、定期随访5、随访2年内每3—6个月一次术后3—5年，每6月—1年一次内容：盆腔、阴道涂片、胸片、Ca125、CTMRI七、预后：内膜癌生长慢、转移慢，早期诊治，愈后好，治愈率65%5年存活率：Ⅰ期：75—95%Ⅱ期：50%Ⅲ期：30%Ⅳ期：5%以下符合下列条件愈后好：50岁以下，癌早期、子宫不大，无淋巴转移、肌层浸润、病理高分化。反之愈后差。须放疗、药物治疗，愈后也会改善。八、预防：1、40岁以上定期普查2、有不规则出血、诊刮、明确诊断3、肥胖者注意饮食、低脂、适当减肥4、需用E治疗时，注意剂量，时间，且与孕H合

8、用