口腔种植病历模板(草)

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1、卡号：病历号：XXX医院口腔种植病历姓名：________________性别：_____________________出生年月：____________职业：_____________________工作单位：__________________________________________家庭住址：电话：________________邮箱：_____________________第二联系人姓名：______电话：_____________________（以上由患者填写）_首诊医生：_________

2、___首诊日期：_________________种植部位：__________________________________________手术医生：____________手术日期：_________________14就诊日期就诊内容医师诊疗经过索引14术前检查情况患者要求种植修复的主要原因□希望把义齿做成固定的□希望改善美观效果□希望改善义齿的咀嚼效果□希望改善发音效果□不愿磨削天然牙全身状况心血管：□心脏病□血压□血液疾病内分泌：□甲状腺功能异常□糖尿病□肾上腺皮质功能骨病：□炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松

3、传染病：□结核□AIDS□肝病习惯：□吸烟□饮酒□夜磨牙病史：□手术史□药物过敏史_____□放化疗史用药史：□抗凝药□激素□抗骨质疏松药其他：□无□有___________签字：___________专科检查：口腔卫生：□良□中□差咬合分析：□正常牙合□深覆牙合□深覆盖□反牙合□开牙合□对刃牙合开口度：□正常□过大□过小牙体：□龋齿_______□根尖炎_______□残根_______□阻生牙_______□牙折_______其他_______牙周：□牙龈炎□牙周炎□（—）□松动牙：Ⅰ度______Ⅱ度_____

4、_Ⅲ度_______笑线：□低位□中位□高位颞下颌关节：□疼痛□弹响其他_______牙缺失的部位及时间：______________________牙缺失的原因：□先天缺失□龋病□外伤□牙周病□肿瘤或囊肿曾修复的种类：□可摘局部义齿□固定义齿□全口义齿□未修复拟种植部位：___________14种植区情况：术前牙周治疗：□是□否X线检查：□牙片□曲断□CT骨密度：□良好□一般□疏松牙位间隙骨量附着龈邻牙牙根垂直近远中高度宽度厚度良好不足缺失直立偏向术区远离术区手术模板：□有□无治疗计划：医生签名_________

5、___日期____________14种植Ⅰ期手术种植方式：□即刻□早期周（月、日）□延期_______周（月、年）切口方式：□微创□H形□角形□梯形□一字形□其它_______牙槽嵴黏膜厚度：_______mm牙槽骨质地分类：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类附加手术：□位点保留___________□GBR___________□骨劈开___________□骨挤压___________□环状植骨___________□Onlay___________□内提升___________□外提升___________□软组织移植

6、___________□其它___________种植体系统：□Straumann□Camlog□Noble□Ankylos□Bicon□Osstem□Dentium□BLB□ABT□DENTIS□ASTRA□WEGO□Thommen□其它_________牙位种植系统种植体型号（mm）植入扭力（Ncm-1）种植体稳定系数（ISQ）覆盖螺丝或愈合基台附加手术是否即刻修复手术照像：□无□有术后用药：□抗生素______________________□漱口药___________□无术后拍片：□牙片□曲断□CT14手术

7、医师：___________助手___________手术日期:开始时间：_____年_____月_____日_____时_____分结束时间：_____年_____月_____日_____时_____分手术记录：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8、_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________