健康管理科风险评估(院感科修改版)

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1、人民医院医院感染风险管理健康管理科一、目的及定义目的：降低病人风险、医务人员的风险，提高工作质量。定义：医院感染风险管理是指病人与工作人员，在医院内进行诊疗和其他医疗服务活动过程中，发生的医院感染风险因素管理。二、政策1、《医院感染管理办法》2、《消毒技术规范》（2012年和2002年版本）三、成立科室医院感染风险小组2017-9-2健康管理科召开科室会议，成立科室医院感染风险评估小组。组长：冀满丰、李妙芝成员：全科工作人员四、主要职责科室发现医院感染风险因素时，分析原因做好防范措施，并报告感染管理科，感染管理科人员与科

2、室共同查找原因、确认风险项目，采取防范措施呈报医院感染管理委员会审批。五、具体内容：1、风险事件全科室人员通过头脑风暴+数据支持，提出了确定了11个风险事件，通过风险优先系数（RPN）评分的方式，最后确定了“肺结核的院内感染”为本科室的风险事件，包括医院人员和来我科体检人员的院内感染。数据支持如下：（全科工作人员把所有风险事件打分，取平均分，最高分者为肺结核的院内感染，确定为本科室风险事件）。医院感染控制风险评估表评估日期：2017-9-2评估科室：健康管理科风险事件风险发生的可能性（P）如果发生，潜在的严重性（S）如果

3、要发生风险，医院应该怎样做好准备（D）风险优先系数（RPN）风险水平高3中2低1高3中2低1低3中2高1肺结核的院内感染33327高支原体的院内感染2112低衣原体的院内感染21.112.1低梅毒的院内感染321.710.2中艾滋病的院内感染11.233.6低淋病的院内感染321.710.2中甲肝的院内感染221.14.2低乙肝的院内感染21.913.7低丙肝的院内感染21.412.8低水痘的院内感染21.613.3低流行性感冒的院内感染221.55.8低确定风险事件的开会现场资料：健康管理科医院感染控制风险评估主持冀满

4、丰日期2017-9-2记录人李妙芝地点健管科会议室参加人员2、风险因素，表格如下：重点环节、重点人群、高危因素评估清单评估范围存在风险危险因素重点环节（感染源、感染途径、易感人群）患者、医务人员、医疗器械、医院环境、陪护者、感染源不明；1.医务人员着装不好规范2.医务人员职业防护意识差3.陪检人员多4.通风要求未达到5.手卫生依从性低、正确率低，手卫生知识缺乏6.消毒隔离措施不到位7.无菌物品污染，一次性医疗用品质量不合格8.基建/装修呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等重点人群（年龄、疾病、治疗

5、）年龄>75岁，免疫力低下、肥胖、糖尿病、高血压患者、营养不良等病人1.医务人员劳动强度大，抵抗力下降2.传染病患者隐瞒病情3.未知传染病患者高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素）医务人员手、鼻腔有致病菌定值，无单独的传染病患者侯检区，来检者长期服用药物，已查出传染病患者的追踪。1、工作环境通风差2、环境保洁与消毒不到位3、传染病患者的追踪不到位4、基建装修影响，空气污染5、医疗废物管理不到位3、风险因素确定，全科工作人员针对风险事件“肺结核的医院感染”按风险因素进行打分，取平均分，数据显示本科室分数最高风险因素为：

6、1、消毒隔离措施不规范2、医务人员职业防护意识差3、手卫生医院感染控制风险评估表风险事件：肺结核的院内感染日期：2017-9-6科室：健康管理科风险因素风险发生的可能性（P）如果发生，潜在的严重性（S）如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D）风险优先系数（RPN）风险水平高3中2低1高3中2低1低3中2高1手卫生332.926.1高消毒隔离措施不规范33327高工作环境通风差221.124.5低医务人员职业防护意识差332.926.1高传染病患者追踪不到位221.24.8低基建装修影响，空气污染221.074.3低医务

7、人员劳动强度大，抵抗力下降31.915.7低无菌物品污染221.526.1低现场评估资料：健康管理科医院感染控制风险评估主持李妙芝日期2017-9-6记录人郑兰芳地点健管科会议室参加人员4、制定具体的措施科室危险因素风险感染防控措施健康管理科1、消毒隔离措施不规范肺结核的院内传染1.加强科室清洁消毒隔离相关知识培训。2.每月开展消毒隔离自查。3.每天早晚通风一次2、1.工作人员按规定佩戴口罩医务人员职业防护意识差肺结核的院内传染2.发现肺结核患者立即让患者佩戴口罩并开窗通风3.患者离开后用500mg/L含氯消毒液擦拭周围

8、环境及患者接触过的物品。4.加强手卫生3、手卫生依从性低、正确率低，手卫生知识缺乏肺结核的院内传染1、检查手卫生设备落实情况（洗手液、消毒液、快速手消毒及干手设施等），如有缺漏即予完善。2、每月专人培训考核手卫生知识、操作3、宣传手卫生相关知识、制度、措施4、每月进行手卫生监测并反馈5、科室实施执行以上措施，并自查实