外科病历书写与体检

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1、外科病历书写及体检病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动得到有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作总结。具有法律效应病历反映疾病全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。反应医疗管理、医疗质量和业务水平、临床教学、科研和信息管理的重要资料考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作业绩的主要依据。提纲一、病历组成二、病历书写基本规则三、首页填写四、入院记录书写内容及要求五、病程记

2、录及其它记录书写内容及要求六、门诊病历书写内容及要求一、病历组成1.体温单5.会诊单10.三大常规报告2.医嘱单（长期、临时）6.特殊治疗记录11.特殊化验报告（生化、凝血····）3.入院记录（住院病历）7.护理评估单12.病理检查报告4.病程记录（术前小结、手术同8.特别护理记录13.病历首页意书、麻醉记录、手术记录、术后记录等）9.器械检查报告（心电图、超声····）14.门诊病历二、基本规则1、实习医务人员、毕业后第一年住院医师书写住院病历（经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不再写入院

3、记录，但上级医师必须书写首次病程记录）；进修医师、本院工作满一年以上的住院医师书写入院记录。2、病历用蓝黑/碳素墨水书写需复写的资料可用圆珠笔书写（出院记录）修改、签名用红笔3、门诊病历及时书写；急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写4、住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应与患者入院后24小时内完成5、危重病人的病历应及时完成因抢救危急患者未能及进书写病历的，应在抢救结束6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有

4、关资料。6、修正方法：应在错字、错句上用“”标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法修正。修改下级医师书写的病历应保持原记录清楚可辨，修改后签名，并注明修改时间，修改病历应在72小时内完成。“…………。2003-02-26××××××”7、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称应符合ICD-10规范要求。如：尿感、功血。8、各项记录应注明年、月、日，采用8位数表示。急诊、抢救记录应注明至时、分，采用24小时制：“2003－01－20，15：08”9、各种表格栏填写完整，无内空者划“－”各张病历用纸眉栏、页

5、码均须填写完整。10、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。11、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名在署名医师的左侧，并以斜线相隔。12、各种检查报告单应分类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。三、住院病案首页填写说明及要求首页示范首页示范首页示范首页示范三、住院病案首页填写说明及要求空格填法：一个项目多个空格，只在第一空格处填写：“－”（如：－年月日）；医疗付款方式的空格打钩；其他栏目有空格则填写适当数字。实际住院天数：入、出院算一天术前住院天数：入院日与手术日算

6、一天门（急）诊诊断：以住院单上为准入院后确诊日期：明确诊断的日期，必须与病程记录中的记录相一致。入院时的情况危：生命体征不平稳，直接危胁生命，需立即抢救急：病情紧急，但不影响生命者，但必须及时处置者一般：除上述两种情况以外。入院诊断主治医师认可的诊断出院诊断之主要诊断只有一个疾病本次住院过程中对身体危害最大、花费精力最多、住院时间最长，即本次重点治疗的疾病选择特异性疾病，指明疾病的具体情况已确定病因及病变部位诊断，不应使用症状诊断，应将症状与病因合并书写（如：胃溃疡并出血）产科的主要疾病则是主要并发症或

7、伴随疾病，否则用“单胎顺产”出院诊断之二其他诊断：除主要诊断和院内感染院内感染：为主要疾病时，可填在主要疾病中，但在医院内感染栏目中还重复填写病理诊断和尸检诊断病理诊断：各种活检、细胞学检查、手术切除标本的病理诊断尸检诊断：尸体解剖的主要疾病诊断。出院情况治愈、未愈、好转按省厅《疾病临床诊断和疗效标准》其他包括：正常分娩、计划生育、未治、转院、自动出院和因其他原因而离院的患者。诊断符合符合：主要诊断与相比较的前三项诊断之一相符时计为符合不符合：主要诊断与相比较的前三项诊断不相符不肯定：指疑诊或以症状、体

8、征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别。临床与病理出院诊断为肿瘤，无论病理诊断为良恶性，均为符合出院诊断为炎症，无论是特异性感染或非特异性感染，均为相符病理诊断与出院诊断前三项诊断之一相符者计为符合病理诊断未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关者为不肯定。抢救次数与成功标准指对生命体征不平稳患者的抢救对于危重患者的连续性抢救使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算经抢救成功的患者，病情平稳24小时以上再次出现危重情况需要抢救，按第二次抢