外科基本问题之手术切口和引流管理

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1、外科基本问题之切口及引流管理手术切口与换药一、手术切口分类及愈合分级根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分三类Ⅰ类为无菌切口：非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。Ⅱ类为可能污染切口：手术时可能有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类Ⅲ类为污染切口：临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠道坏死、局部有坏死组织的陈旧性伤口愈合等级分为三级：甲级为愈合优良，没有不良反应的初期愈合乙级为愈合欠佳，愈合处有炎症反应

2、，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓丙级为切口化脓，是指切口化脓，需切开引流对于个别分类确有困难的切口一般定为下一类：即不能确定为“Ⅰ”者以“Ⅱ”计，不能确定为“Ⅱ”者以“Ⅲ”计。二、切口选择和处理三、手术切开切口选择原则：病变部位、血管神经走行、皮纹、关节功能、方便、视野暴露切开技术：一次完成切口保护：大纱垫、治疗巾、贴膜，防止细菌、肿瘤污染，减少挫伤切开器械：普通刀片、高频电刀高频电刀操作简单和止血效果好，无限制地和不正确的使用电刀，加重组织的损伤，导致术后并发症的增加。如：切口愈合延迟、切口感染、脂肪液化和切口裂开、皮瓣坏死等高频电刀致切口愈合

3、不良的机制局部高温作用:可达200℃~1000℃，造成大量组织细胞的破坏，切口积液和愈合不良。局部组织缺血:电流和热能会导致切缘组织的坏死、变性和血管闭塞，造成血液供应障碍，易发生感染。有利于细菌的生长：高温造成大量的脂肪细胞破坏，使脂肪外溢，加上出现凝固性坏死组织，是细菌的良好培养基。局部形成高渗状态:脂肪细胞破坏后形成小分子物质，使切口处于高渗状态，促进皮下积液的形成，导致切口愈合不良。正确使用电刀使用普通刀片和电刀切口并发症无明显差别控制性使用电刀，少用，电凝，控制电流量但是，高电流量与低电流量的电凝相比,其切口并发症的发生率没有统计学的意义。

4、手术结束前认真清除切口游离脂肪组织，对于预防切口液化是有积极作用。止血完善的伤口止血，避免形成血清肿，减少伤口感染和切口裂开止血方法：压迫止血、结扎、缝扎止血、电凝止血、药物止血（凝胶海绵、速避纱、纤维蛋白胶）四、切口缝合筋膜分层缝合和单层缝合分层缝合：腹膜和白线、腹膜和后前鞘分层缝合单层缝合：腹膜和白线、腹膜和腹直肌后前鞘单层连续缝合分层缝合与不分层缝合其组织的愈合转归结果相同单层缝合简便易行，不增加并发症单层缝合优点手术时间缩短抗张力增强，减少关腹时的腹膜撕裂，尤其对麻醉效果不好、老年人、极度肥胖病人腹膜内侧面光滑，减少肠粘连消除因分层缝合形成的

5、残腔，减少局部液化、积液甚至感染的机会皮下脂肪层缝合传统观点：彻底止血，严密缝合，不留死腔缺点：脂肪坏死，缝线异物，脂肪出血脂肪层经受操作及缝线异物刺激容易液化脂肪不缝合是切实可行的。理论基础：①按照原解剖层次愈合;②消除缝线异物，防止缝线感染；③没有丝线牵拉刺激，自觉症状减轻。优点：手术时间短，脂肪液化少，切口愈合后皮肤美观更应彻底止血，保持伤口干燥腹带加压包扎下腹部，边包扎边将下腹两侧脂肪向正中伤口方向推送，尽量使伤口两侧脂肪对合皮肤缝合传统方法：单纯间断缝合优点：皮肤对合良好，经济缺点：缝线反应，硬结、斑痕，“蜈蚣腿”样瘢痕皮肤缝合方法改进纤维

6、蛋白粘合剂，生物粘合剂皮内缝合皮肤缝合器创口贴拉合伤口缝皮注意事项应用时对合整齐严紧，止血彻底，涂胶均匀。不适于皮内缝合和生物胶粘合者：切口张力大或关节活动部位；感染伤口或污染严重的切口；疤痕部位的伤口；过度肥胖者；切口不规整者。五、切口包扎和敷料敷料包扎主要作用：隔绝创面、防止污染、止血、止痛、避免机械性损伤和安抚等创面敷料：包括传统敷料和新型敷料传统方法：术后切口覆盖敷料直至拆线但是：经观察发现术后暴露切口甲级愈合率明显高于传统的换药疗法手术伤口暴露的可行性无菌观念和操作技术造成的内源性污染是术后伤口感染的主要因素已经闭合的伤口则细菌入侵的侵袭力

7、大为下降术后24~48小时切口处血浆纤维蛋白凝固填充创腔，伤口表面完全上皮化,有一定的抗张强度，细菌不能入侵临床观察发现伤口感染都是在皮下组织最先出现伤口暴露优点创面干燥，减少细菌繁殖，尤其是在炎热的夏季，揭去敷料，避免了大量汗液对切口的浸蚀利于切口愈合，减轻组织水肿，改善局部血液循环，基本避免伤口“伪足征”便于观察和护理,节约敷料,减少胶布过敏反应一、传统敷料——纱布一般由棉花、软麻布和亚麻布加工而成。此类敷料对创面的愈合无明显作用。目前我国主要的使用敷料，占市场份额约70~80%。优点：①保护创面；②有吸收性；③制作简单；④价格便宜；⑤可重复使用

8、。缺点：①无法保持创面湿润，创面愈合延迟；②敷料纤维易脱落，造成异物反应，影响愈合；③创面肉芽组织易长入敷料