主动脉夹层的护理.查房

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1、主动脉夹层的护理查房心外科王亚婵病例介绍主动脉夹层护理诊断护理措施出院指导病例简介患者岳桂花，女性,64岁,主因“左上肢麻木、酸困2天，胸部酸困1天。”于2016-09-10入院。现病史:患者2天前无明显诱因出现左上肢麻木、酸困，无心悸，无黑曚，眩晕，无恶心，呕吐，无胸痛、胸闷，患者就诊于当地医院，考虑上肢动脉栓塞，建议上级医院治疗。途中呕吐一次，后出现胸部酸困，持续不缓解，无心悸，无黑曚，眩晕，就诊于我院急诊科，查CT提示主动脉夹层。现患者为进一步诊治，转入我科。既往史:高血压病史5余年余。辅助检查:2016-9-10我院心脏彩超示：主动脉硬化，升主动脉增宽，E

2、F=66%。上肢彩超示：左上肢锁骨下动脉、尺动脉完全血栓形成，左上肢腋、肱、桡动脉不完全血栓形成（急性），右上肢动脉及双上肢深静脉未见异常。CT示：锁骨下动脉远段、左侧肱动脉近段节段性重度狭窄，双侧胸腔少量积液。。主动脉夹层（DeBakeyI型），左肾动脉开口受累，左侧锁骨下动脉开口受累。诊断急性主动脉夹层左上肢动脉栓塞高血压病3级（极高危组）诊疗经过:入院后予以对症降压、降心率治疗。于2016-9-20在全麻及体外循环下行升主动脉置换术+Sun氏术，术后转ICU。于2016-10-8转入我科继续治疗2016-10-11患者外出行头颅CT检查时突发血氧饱和度下降，

3、呼之不应，立即停止检查返回病房。呼吸会诊建议予以尼可刹米兴奋呼吸肌，同时予以氨茶碱扩张支气管，平喘，抗感染诊疗。2016-10-13胸部B超示双侧胸腔积液。行左侧胸腔闭式引流术。2016-10-19胸部B超示右侧胸腔积液。行右侧胸腔闭式引流术。患者诉气促，平卧加重，坐起或侧卧好转，咳痰可，精神欠佳，食欲欠佳，无发热。概念主动脉夹层：指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。胸主动脉腹主动脉主动脉夹层主动脉假腔真腔定

4、时炸弹突发、病情凶险死亡率48小时内75％一周内90％误诊为：心肌梗死脑溢血急腹症发病率主动脉夹层，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年50-100人/10万人群，呈上升趋势。本病多急剧发病，多数病例在起病后数小时至数天内死亡，起病24小时内每小时死亡率为1%～2%。65%～75%病人在急性期(2周内)死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。年龄高峰为50～70岁，男性发病率较女性为高，男女之比为2～3:1。主动脉夹层的发病机制一、主动脉内膜的退行性变，内膜撕裂后高压血流进入中层二、中层囊性坏死，中层滋养动脉破裂产生血肿后压力增高导致内膜撕裂三、

5、内膜撕裂口好发于主动脉应力最强部位易患因素主动脉夹层高血压动脉粥样硬化囊性中层坏死促使导致其他：严重主动脉外伤、大动脉炎、妊娠末期、心血管诊疗技术结缔组织遗传缺陷性疾病:马凡综合、先天性主动脉缩窄粥样斑块内腔破裂分型根据病变部位和扩展范围将本病分为三型（DeBakey分型）：I型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；III型：原发破口位于左锁骨下动脉开口远端，根据夹层累及范围又分为IIIa，IIIb。IIIa型：夹层累及胸主动脉。IIIb型：夹层累及腹主动脉大部或全

6、部。少数可累及髂动脉。I型II型III型主动脉夹层的病理主动脉夹层早期中层囊性坏死处→局灶性破坏、出血→形成血肿→逐渐将中层撕开→向内、外及两侧延伸→局灶性夹层血肿。内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。主动脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各大分支扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情可转为相对缓解。症状：1、胸痛90%病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝

7、酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗塞。2、高血压患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更高。临床表现3、休克　病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于夹层血肿到空腔脏器中。4、胃肠道症状　若夹层波及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及便血。系夹层血肿压迫肠系膜动脉引起缺血性结肠炎所致。5、精神神经系统症状　主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊

8、、截瘫、肢