2013年7月1日起实施

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1、2013年7月1日起实施：1.《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市职工基本医疗保险办法的通知》（佛府办〔2013〕50号，以下简称《职保办法》）2.《佛山市人力资源和社会保障局关于印发我市职工基本医疗保险办法实施细则的通知》（佛人社〔2013〕189号，以下简称《职保实施细则》）3.《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市居民住院基本医疗保险办法的通知》（佛府办〔2013〕40号，以下简称《居保办法》）4.《佛山市人力资源和社会保障局关于印发我市居民住院基本医疗保险办法实施细则的通知》（佛人社〔2013〕190号，以下简称《居保实施细则》）5.《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市大病保险管

2、理办法的通知》（佛府办〔2013〕41号，以下简称《市大病保险办法》）政策调整内容具体如下：一、职工基本医疗保险（一）关于单位欠费补缴《职保办法》第十六条第2款，参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的，参保人自停止缴费的当月1日起停止享受职工医保待遇。第4款，用人单位或灵活就业人员逾期（含逾缓缴期）缴纳医疗保险费的，在补足欠缴的保险费后，由职工医保基金依照本办法支付新发生的费用。新发生的费用指办理补缴次月起发生的医疗费用。诠释：对于欠缴社会保险费期间的医疗保险待遇，从补缴达账后的次月所发生的新费用才纳入医疗保险基金支付范围，欠缴期间发生的医疗费用不予核赔，办理补缴次月起发生的医疗费用才予以

3、核赔。例如：张三所在的单位在5、6月逾期未为张三缴纳医疗保险费，8月才为其补足欠缴费用并达帐。张三于6月因病住院，6-8月期间所发生的费用医疗保险基金不予核赔，9月发生的住院费用才由职工医保基金依照规定予以核赔。（二）退休人员医疗保险待遇《职保办法》第十七条规定，参保人达到法定退休年龄，在本市按月享受基本养老保险待遇（中央、省直单位参保人员除外），同时符合下列条件的，退休后不再缴费，按照规定享受退休人员医疗保险待遇：1.参加职工医保的累计缴费年限（含视同缴费年限）满25年。2.在本市的职工医保实际缴费年限累计满10年（含退休前已离开原中央、省直单位职工）。《职保实施细则》第四条规定，各

4、区基本医疗保险制度实施前已参加本市基本养老保险的缴费年限（含视同缴费年限）视为职工医保的缴费年限，正式开始实施基本医疗保险政策后参加基本医疗保险的，缴费年限按实际缴费年限累计计算。经组织、人力资源社会保障行政部门办理调动和单位整体转入的参保人，其符合国家政策规定的连续工龄视同职工医保的缴费年限。诠释：退休人员医疗保险除达到累计缴费年限为25年外，还需符合在佛山市实际缴费年限累计满十年的条件，不足10年的须办理一次性补缴医疗手续，办理一次性补缴医疗缴费达账后，待遇从达帐当月1日生效。（三）市外就医《职保办法》第二十一条规定，参保人因病情需要转往市外医疗机构就医的，实行层级转诊制度（专科医

5、院除外），分别按以下比例支付：（1）经市内二级及以上定点医疗机构转诊并经参保所在市或区社保经办机构核准，到市外定点医疗机构住院的，纳入职工医保基金支付范围的费用按市内同等级定点医疗机构的支付比例支付。（2）经参保所在市或区社保经办机构核准后到市外定点医疗机构住院的，纳入职工医保基金支付范围的费用按市内同级定点医疗机构支付比例的70%支付。（3）经参保所在市或区社保经办机构核准后到市外非定点医疗机构住院的，纳入职工医保基金支付范围的费用按市内同级定点医疗机构支付比例的50%支付。（4）未经参保所在市或区社保经办机构核准自行到市外医疗机构住院的医疗费用，职工医保基金不予支付。二、居民住院基

6、本医疗保险（一）最高支付限额《居保办法》第十四条规定，居民医保基金年度累计最高支付限额20万元。年度累计最高支付限额按出院日期的社保年度核定。居民医保基金支付住院、门诊特定病种、家庭病床和生育医疗补贴的医疗费用，一并计算在居民医保基金年度累计最高支付限额内。诠释：居民医保年度累计的最高支付限额由16万元调整至20万元，并增加了大病保险。（二）居民医保基金支付比例《居保办法》第十四条规定，参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上、最高支付限额以下纳入居民医保基金支付范围的住院医疗费用，由居民医保基金根据医院级别支付：三级医院52%，二级医院75%，一级医院90%。（三）市外就医《居保办法》

7、第十四条规定，参保人因病情需要转往市外医疗机构就医的，实行层级转诊制度（专科医院除外），分别按以下比例支付：（1）经市内二级及以上定点医疗机构转诊并经参保所在区社保经办机构核准，到市外定点医疗机构住院的，居民医保基金支付比例为三级医院45%，二级医院65%，一级医院80%。（2）经参保所在区社保经办机构核准后到市外定点医疗机构住院的，居民医保基金支付比例为三级医院35%，二级医院55%，一级医院70%。（3）经参保所在区社保经办机构核准到市外非