《医保与商业保险》PPT课件

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1、医保与商业医疗保险社会保险通常说的“五险一金”，具体五险即:养老保险，医疗保险，失业保险，工伤保险和生育保险；一金即:住房公积金。三险是最基本的社会保险;包括：养老保险、医疗保险、失业保险三险的保费并不是完全由员工的单位缴纳，而是由员工本人和单位共同缴纳。按照职工工资,单位和个人的承担比例一般是：养老保险单位承担20%,个人承担8%；医疗保险单位承担6%，个人2%；失业保险单位承担2%，个人1%。工伤和生育保险完全由单位承担,住房公积金单位和个人各承担8%。计算公式：8%+8%+2%+1%+10元的大病=19%+10元基本医疗保险费

2、的缴纳缴费额度缴费基数职工本人上一年月平均工资的一定影响（职工本人月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以60%为缴费基数；高于300%的，以300%为缴费基数）职工医疗保险政策全部职工缴费工资基数之和的一定比例约为8%(其中企业6%,个人2%)超过起付标准后，统筹基金才开始按一定比例支付医疗费用。大病救助基金如何使用？参保职工全年累计住院医疗费用超4万元以上至15万元以内，符合医疗保险结算范围的，由大病救助基金结付90%，个人自负10%。城镇职工基本医疗保险参保人员住院统筹基金支付比例，在职的参保人员住院统筹基金在一、二

3、、三类定点医疗机构中的支付比例为95%、90%、85%，个人负担比例为5%、10%、15%;退休的参保人员住院统筹基金在一、二、三类定点医疗机构中的支付比例为97%、95%、93%，个人负担比例为3%、5%、7%。郑州市各级医院、各次住院的起付标准医院级别一类二类三类首次住院300600900郑州住院医疗保险年度支付上限为：40000元医院等级划分标准评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。乙等：分等标准考核须达75

4、0分至899分。丙等：分等标准考核在749分以下。（含749分）三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。医院门面大牌子上写的有医院的类别，其中一类是政府所属的医院，二类是社会非盈利医院，三类是盈利性医院。基本医疗保险统筹基金用药项目甲类药属于统筹基金支付范围乙类药品先由职工按15%比例自付后，再进入统筹基金按规定支付自费药全额由个人承担医疗保险政策住院根据郑州市区2005年工资情况，18周岁以下的城镇居民筹资金额为90元，其中，个人缴费50元，财政补贴40元；18周岁及以上的城镇居民筹资金额为330元，其

5、中个人缴费250元，财政补贴80元；全日制在校大中专学生筹资金额为90元，其中，个人缴费50元，市财政补贴40元。居民医疗保险政策参保居民缴纳的保费和财政补助资金构成居民基本医疗保险基金，基金又分成统筹基金和个人账户基金，基金参保每年度会划入居民个人账户25~50元，统筹基金为65元~280元。个人账户用于支付门诊费用和购药费用，统筹基金支付住院和恶性肿瘤门诊放疗化疗、慢性肾功能不全(失代偿期)门诊透析治疗、异体器官移植门诊抗排异治疗的医疗费用等3个门诊规定病种费用，个人账户资金用完后医药费由个人承担。一年内，统筹基金累计最高支付限

6、额为郑州市上年度在岗职工平均工资的1.5倍左右，但最高支付金额不能超过2.5万元，补充医疗保险每年最高支付限额3.5万元。这样，城镇居民基本医疗保险加上补充医疗保险累计每年参保居民最高能报销6万元居民医疗保险的配套文件还包括了补充医疗保险，补充医疗保险规定，18周岁以下城镇居民及全日制在校大中专学生的缴费标准为每人每年10元，18周岁及以上的为30元。如果是一个18周岁及以上的成年人，想参加居民医保和补充医保，每年缴费金额为250元＋30元=280元。其中居民医保最高支付2．5万元，补充医保最高支付3．5万元，这样，一年内参保居民累

7、计最高能报销6万元。居民医保住院统筹基金起付标准，按照各类定点医疗机构划分为：一类定点医疗机构（含社区卫生服务机构）300元下调到100元；二类定点医疗机构600元；三类定点医疗机构900元。报销比例：一类：65%二类：60%三类：55%结算周期：参保人员住院治疗每90天为一个结算周期：不超过90天的，每次住院为一个结算周期；凡跨年度住院的，应在当年12月31日结清医疗费用。次年仍继续住院，其上年住院费用超过起付标准的，就不再负担起付标准费用；未超过起付标准的，上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。起付线：乡级为１００元，县级为３

8、００元、市级为６００元、省级为８００元报销比例：乡级定点医疗机构住院补偿比例为７０％，县级为６０％左右。省、市级和外省的是５０％。特别提出，对于在儿科住院的，报销起付线在规定的同级定点医疗机构报销起付线的基础上再降低５０％。新农合制度