证明书交付愿（大学院修了生用）

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1、2019年4月1日～証明書交付願（大学院修了生用）2020年3月31日申請用申請者□本人□代理人申込日年月日〒フリガナ氏名フリガナ本人の（旧姓）現住所・ローマ字連絡先自宅TEL：（）表記携帯TEL：（）英文証明書が必要な場合は記入E-mail：生年月日昭・平年月日研究科／学府・昭・平年月入学入学・専攻等修了等昭・平年月修了・退学等課程前期（修士）・後期・専門職学位学籍番号（覚えていたらご記入ください）交付理由受領方法□窓口□郵送証明書の種類英文証明書※和文証明書（チェックを入れ，通数・金額を記入）手数料必要数手数料小計手数料必要数手数料小計□成

2、績証明書1,000円通円500円通円□修了証明書1,000円通円500円通円□その他の証明書1,000円500円通円通円□教育職員免許状申請に係る「学力に関する証明書」免許状の種類申請教科必要数内訳適用様式小・中・高・特支・養一種・専修通□H31年法500円小・中・高・特支・養一種・専修通□H12年法小・中・高・特支・養一種・専修通□上記以前通円厳封の有無の希望がある場合はチェックしてください□成績証明書と卒業証明書を同封して厳封手数料合計（英文＋和文）□厳封は不要□その他（）円※以前に英文証明書の発行依頼をしたことがあれば、その時期を記入して

3、ください。=>年月頃以下に該当する場合は，証明書発行手数料が無料となります。該当する場合はチェックしてください。□上記の研究科・学府を出学（修了・退学等）したのは、2018（平成30）年4月以降である。（ただし、上記研究科・学府、課程以外の証明書は無料にはなりません。）□現在、本人が海外（日本国以外）に住んでいる。□現在、本人が横浜国立大学に学生※として在籍＊している。（以下に必要事項を記入してください。）※東京学芸大学大学院連合学校教育学研究科（博士課程）の学生を含みます。＊修了日・退学日等を過ぎた場合は在籍に該当しません。学生身分学部学生・

4、大学院学生・研究生・所属学府等（○を付けてください）科目等履修生・聴講生学籍番号在籍予定期間年月～年月ご記入いただいた個人情報は、上記証明書発行業務のみに使用します。［この様式は大学院用です。学部在籍時の証明書は学部用の証明書交付願を使用してください。］証明書の交付申請について・１ページ目の証明書交付願に必要事項を記入して提出してください。・証明書の発行に際しては、和文証明書の場合は１通につき500円、英文証明書の場合は１通につき1,000円の発行手数料が必要です。合計金額を計算の上、あらかじめ銀行窓口等でお支払いください。ただし、交付願の下段

5、にある「以下に該当する場合は，証明書発行手数料が無料となります。」に該当する場合は、発行手数料が無料となります。・証明書の発行には、和文証明書は1週間、特殊証明書は1週間以上、英文証明書は3週間程度を要しますが、特別の事情がある場合には証明書発行担当窓口へ事前にご相談ください。ただし、申請の混雑状況によってはご希望に添えない場合があることを予めご了解ください。（特に年度末・年度初めは申請が集中します。）郵送申請時のチェックリスト□証明書交付願□手数料支払いを確認できる書類例：振込依頼書（本人控え）（写し可）：銀行窓口で振り込んだ場合ＡＴＭ振込明

6、細書（写し可）：ＡＴＭからの振り込んだ場合振込内容確認書：インターネットバンキングから振り込んだ場合※金融機関により、名称が異なる場合があります。※振込元銀行・支店名、振込日、振込金額、振込者が確認できるものであれば、上記以外でも問題ありません。□本人確認書類例：身分証明書，運転免許証，パスポート等のコピー□切手を貼った返信用封筒長形３号サイズ（120×235mm）又は角形２号サイズ（240×332mm）の封筒に、返信用の切手※を貼付し、宛先（本人宛）を記入したもの。（大学への郵送時に折り畳んでも構いません）※返信用封筒に貼付する切手額（返信用

7、の郵便料金）の目安について●各種証明書（以下の通数は目安です。返信用切手は余裕を持った金額をご用意ください。）証明書数返信用封筒返信用切手速達の場合重量１通長形３号（120×235mm）82円左記の料金＋280円25ｇまで２～３通長形３号（120×235mm）92円左記の料金＋280円50ｇまで４～６通角型２号（240×332mm）140円左記の料金＋280円100ｇまで●英文成績証明書（以下の通数は目安です。返信用切手は余裕を持った金額をご用意ください。）証明書数返信用封筒返信用切手速達の場合重量１通長形３号（120×235mm）92円左記の

8、料金＋280円50ｇまで２～３通角型２号（240×332mm）140円左記の料金＋280円100ｇまで●証明書の重さの目安・証明書１枚につき約5.5ｇ