右心室梗死诊治新进展

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1、急性右室心肌梗死的诊断与治疗河南中医学院一附院刘新灿概述1930年Saunders首次报到右心室心肌梗死此后40年间对RVMI认识不够1974年Guiha发布了RVMI经典研究报告1980年以后开始对RVMI重视目前对RVMI的诊断仍显不足下壁梗死中RVMI发生10–50%相关生理—右心室耗氧量少右心室壁厚度是左室的1/3–1/2右心室肌肉重量为左室的1/6肺血管阻力为体循环的1/10右心室做功仅为左室1/4相关生理—右心室供氧量多收缩期/舒张期右室心肌血液灌注比例高应激状态下右室心肌摄取氧能力增加右室心肌存在丰富的侧枝循环通过Thebesi

2、an静脉直接得到血液灌注右心室血液供应RVMI罪犯血管右冠脉—占85%，为主要罪犯血管回旋支—占10%，为次要罪犯血管前降支—极少成为罪犯血管物理检查低血压颈静脉充盈或怒张双肺听诊清晰称为RVMI三联征，敏感性25%，特异性95%Kussmaul征，敏感性88%，特异性100%心脏超声右室增大室壁运动异常另具有重要鉴别价值，排除心包炎同位素心室造影右室扩大室壁运动异常射血分数<45%血流动力学RAP>=10mmHgRAP/PCWP>0.8右室舒张压力曲线呈“平方根号”样改变临床诊断具备以下两条可诊断急性下后壁心肌梗死ECGV4R—V6R导联S

3、T段抬高>=1mm低血压，颈静脉充盈或怒张而肺部无啰音，特别是伴Kussmaul征阳性病理特点(1)RVMI往往伴随左室下，后壁心肌梗死单纯RVMI非常罕见<3%绝大多数RVMI(80%)不出现低血压和右心衰竭，临床经过平稳RVMI出现右心衰竭，经数周或数月右室功能可完全恢复正常病理特点(2)RVMI发生严重右心衰竭如肝大，腹水，下肢浮肿者非常少见，除非发生乳头肌断裂导致严重三尖瓣返流左室下壁梗死病人出现不明原因的低血压或用小剂量硝酸甘油发生显著低血压应考虑合并RVMI可能病理特点(3)右冠近段闭塞产生大面积RVMI和左室下后壁梗死，可有右心

4、衰表现；中段闭塞常有一定程度右室梗死和左室下后壁梗死，一般无右心衰表现；远段闭塞通常无右室梗死，可仅有左室下后壁梗死病理生理机制心电图表现V4R—V6R导联ST段抬高>=1mm特异性，敏感性90%呈时间依赖性与急性肺栓塞，左室肥厚，急性前间壁梗死，心包炎，陈旧性前壁梗死合并室壁瘤鉴别心电图诊断与鉴别诊断1989年Andersen等根据尸检结果对比生前心电图表现，首先提出急性下壁心肌梗死STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1可用于诊断右室梗死特异性为88%，预测准确率为91%，诊断价值与V3R~V7R导联ST段抬高≥0.1mV的标准几乎一致（一）AVRI常

5、规12导联心电图诊断价值1.STⅢ和STⅡ抬高的程度对右室梗死具有定位意义右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率显著高于回旋支闭塞STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全闭STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞85%的右心室供血是RCA优势型RCA闭塞特别是近端闭塞所累及的心肌面积大，右室梗死的概率高，可引起严重的血流动力学改变和恶性心律失常的发生，如果没有及时进行再灌注治疗，病死率很高相比之下，同样是下壁梗死，LCX闭塞心肌坏死面积小，心功能要好，心律失常发生率低，预后好85%的右

6、心室供血是RCA优势型RCA闭塞特别是近端闭塞所累及的心肌面积大，右室梗死的概率高，可引起严重的血流动力学改变和恶性心律失常的发生，如果没有及时进行再灌注治疗，病死率很高相比之下，同样是下壁梗死，LCX闭塞心肌坏死面积小，心功能要好，心律失常发生率低，预后好2、STV2压低/STaVF抬高比值对右室梗死的诊断价值单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压低与下壁导联ST段抬高两者为对应关系，通常以V2代表左心前导联，以aVF代表下壁导联Lew等的研究结果表明，急性下壁心梗时STV2段压低与STaVF抬高的比值≤50%，提示合并右室缺血和右冠状动脉右

7、室支近端闭塞，其敏感性79%，特异性91%3、STV3压低与STⅢ抬高幅度比值的意义STV3压低/STⅢ上抬＞1.2时提示回旋支闭塞STV3压低/STⅢ上抬＜1.2时提示右冠脉闭塞4、STaVL压低的意义Turhan等发现，STaVL压低在右室梗死诊断中具有高度的敏感性（87%）和特异性（91%）aVL导联ST段压低≥0.1mV可有效识别出右室梗死STaVL压低时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是右冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标STaVL不压低或抬高提示回旋支闭塞（二）ARVI右胸导联心电图的诊断价值1、右胸导联ST段抬高的意义早在上世纪70年代

8、，Erhardt等首先发现右胸导联（V3R~V5R）ST段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是