《事故调查和预防》PPT课件

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1、事故调查和预防2011年6月10日什么是事故？事故＝＝一种已经造成人员伤害、财物损失、环境污染或破坏、生产停工或减产等的意外事件.未遂事故＝＝事件发生，但是没有造成人员伤害、财物损失、环境污染或破坏、生产停工或减产等未遂事故严重的未遂事故急救事故医疗事故损失工时事故一般事故未遂事故轻伤重伤死亡3人以下较大事故4－9重大事故10－29特别重大30以上国内外企业事故的分类类比国外事故简单的定义急救事故－现场可以进行处理，或者到医院进行一次性的处理，但不需要处方药医疗事故－需要专业的医生处理，需要处方药，但是不需要休息损失工时事故－需要到专业的医院处理，同样需要处方药，需要休

2、息TRIR=TotalRecordableIncidentRate可记录事故－（医疗事故、损失工时事故）图片示意事故分类事故报告所有人员（当事人、见证人、旁观者等等）第一时间报告不要破坏现场力所能及的进行应急处理鼓励员工报告事故、不安全的行为、不安全的条件事故报告的内容发生的时间、地点、现场基本情况事故的简要经过事故可能造成的人员伤亡和救护情况已经力所能及采取的措施其他情况事故调查的目的确定时间为什么和怎么发生的？找到事故发生的根源和发生的原因建立纠正和预防重复发生事故的计划同单位所有人员分享事故，同时通知其它的承包商和工厂,避免类似事故发生8事故调查本身不应该包括以下

3、因素，如果考虑这些因素，往往导致无法真正弄清根本原因：追查人员的责任处罚受伤人员处罚相关责任人员事故的调查的目的禁忌参与事故调查的人员应该清楚“何为事故的起因”与“事故责任谁付”是两个问题，不能混淆；尽管是由一线员工引起，但往往责任不在于一线员工如果调查事故变为追究责任，则酿成事故的真相将更难确定，有些真相将被隐藏事故调查－企业内部事故调查原则－－实事求是、尊重科学事故调查组事故调查有各级管理部门，而不是安全部门调查事故部门经理和企业负责人要参与事故的调查轻微的事故企业负责人要审核事故调查报告见证人、当事人、旁观者要参与技术、工艺专家要参与事故调查资料的收集照片、画图、

4、文件、样本目击证人举证与目击证人面谈了解情况检查安全状态和操作的设施工作流程人员的基本材料、接受的培训、专业技能等等头脑风暴事故原因分析鱼刺图5WHY事故树失效模式事故调查－鱼刺图料机人环境事故根源法碳黑泄漏操作程序培训不完善HB包装机设计缺陷隔膜泵故障HB包装机没有泄气管没有可视化的阀门关闭应急程序缺乏风险辨识不足高压空气管没有关严胶管质量差Overloading人员错误设计缺陷噪音大，现场沟通困难CB流动性差SOP没有覆盖阀门和泵在2楼，DCS在1楼，远程控制没有双查HPA应急能力不足FishboneAnalysis事故调查－5WHYWHY1WHY2WHY3WHY4

5、WHY5W1为什么手被割伤W21为什么藕移动?W3A1：切藕时食指顶住刀藕移动刀切刀手上A1A1A2:A2A2W22A1A2纠正和预防措施的制定整改措施负责人开始日期计划完成日期实际完成日期和确认人事故描述2010年5月23日，星期日，晚上约11:00在能源中心Ⅱ发生一起发电机转子吊装事故。发电机转子吊装作业内容是：将发电机转子从发电厂房三楼（离地面高7米）抽出来，用吊装设施捆绑妥当后用行车将转子吊装到卡车上以便出厂维修。行车需携转子穿过三楼楼面到吊装天井处，然后下降到天井处地面上等待的卡车上。当行车行至天井处停下时，由于转子自重的惯性，使转子继续向前位移了几尺。此时二

6、处吊装点的一处钢丝绳发生了滑动，引起转子的一端螺旋下摆180度，并撞击到二楼（4.5米高）栏杆上，然后掉到卡车车箱上，最后掉到地面上。当时有四名承包商员工站在卡车车箱靠近车头处，正等待转子被装到车箱枕木上时进行协助调整，以便使转子就位并固定。当转子往下掉时，三楼的其他人员立即对车上四人喊快躲开。车上四人迅速跳离车箱到地面上，避开了下坠的转子。跳车过程中，四名承包商中一人左脚跟部跟骨骨折，另二人分别在右手臂和右膝处有轻微的擦伤，第四人没有受伤。能源中心发电机转子吊装事故事故后现场图转子卡车二个钢丝绳扣点发生了什么?钢丝绳捆绑后的转子简单的绳套，易滑动钢丝绳绕了一圈转子重量

7、8790kg，钢丝绳缠绕处有胶皮保护，在胶皮和钢丝绳间还垫有10cm宽的木条AB700mm975mm3150mm1295mm1120mm1330mmΦ270mmΦ745mm示意图ABAB15mAB当行车带着转子水平行驶了15点到达装车点位时，由于惯性力作用转子继续前冲，而靠近A点处的钢丝绳没有缠绕紧固，使得钢丝绳与胶皮连接处发生位移而使转子发生晃动倾斜。ABA栏杆7m平台，三楼门上的墙地面4.5m平台，二楼7.5m2.5m1.3m发生了什么?AB7m平台，三楼4.5m平台，二楼地面门上的墙发生了什么?BA7m平台，三楼4.5m平台，二楼地