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1、危重病人的强化胰岛素治疗湘雅三医院ICU杨明施危重病患者的血糖变化危重病患者血糖变化能体现应激反应的强弱,血糖持续高水平与危重病病情呈正相关。有越来越多的证据表明,维持正常的血糖和胰岛素治疗,即使运用于无糖尿病危重病患者,对限制器官损伤也有所帮助。应激性高血糖无糖尿病史患者在应激状态下出现的高血糖空腹血糖≥6.9mmol/L(126mg/dl)随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。应激性高血糖严重创伤脓毒血症心肺复苏后各种休克胰岛素的主要生理效应介导组织细胞对葡萄糖摄取及处置,促进蛋白质和脂肪的合成,抑制糖异生、脂肪分解。胰岛素典型效应器官是肝脏骨骼肌脂肪
2、组织。胰岛素抵抗靶器官对胰岛素反应性降低或丧失,血糖、血脂代谢紊乱及细胞膜结构、功能异常的现象，表现为一定量的胰岛素所产生的生物学效应低于预计正常水平胰岛素抵抗三种形式抵抗胰岛素的效应器官(靶器官)对胰岛素的敏感性降低。即正常浓度的胰岛素不能发挥相应的效应,超常量胰岛素才能引起正常量反应。靶器官对胰岛素的反应性降低,增加胰岛素用量也不能达到最大效应。靶器官对胰岛素的敏感性及反应性均降低。机体胰岛素抵抗糖皮质激素生长激素胰高血糖素等可以使胰岛素受体数目下调或受体结构改变。儿茶酚胺、胰高血糖素通过降低葡萄糖转运蛋白的内在活性而降低脂肪细胞对糖的摄取儿茶酚胺还可以抑制糖诱导的
3、胰岛素释放,导致机体产生高血糖应激时糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原合成下降可能是机体发生胰岛素抵抗的原因之一。糖异生增强是导致胰岛素抵抗的又一原因胰岛素抵抗的测定葡萄糖胰岛素钳夹技术测定胰岛素介导的葡萄糖代谢率来定量测定胰岛素抵抗胰岛素敏感指数(insulinsensitivityindex,ISI)ISI为空腹血清胰岛素与血糖乘积的负自然对数。释放炎症因子TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10蛋白质合成应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗Miura等研究发现,应激反应时TNF-α显著增高,并证实TNF-α能抑制脂肪细胞的信号传导和胰岛素介导的糖摄取,并能抑制胰
4、岛素受体自身磷酸化及受体底物-1的磷酸化。应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗Bloomgarden提出,TNF-α所致的胰岛素抵抗的机制可能是，一方面降低与胰岛素受体相关的肌醇三磷酸激酶的活性,另一方面抑制骨骼肌细胞、脂肪细胞对葡萄糖载体蛋白的表达,导致胰岛素生物功能的下降。应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗细胞因子如IL-1、IL-6、TNF-β和干扰素等已有证据表明也可以引起胰岛素介导的受体底物-1磷酸化的降低。强化胰岛素的作用机制危重病患者大剂量胰岛素治疗能预防或改善葡萄糖毒性,减弱葡萄糖介导的肝脏葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、蛋白质代谢失调,减少脂质分解而降低
5、游离脂肪酸,减少影响碳水化合物代谢胰岛素强化治疗不仅可以控制血糖，还可以相应改善机体的免疫功能，降低感染的发生率，从而改善患者的预后。强化胰岛素的作用机制应激性高血糖患者，机体的免疫功能均有所降低，相应感染的发生率升高，感染本身又可以作为应激原加重应激性高血糖，从而造成恶性循环；而胰岛素强化治疗不仅可以控制血糖，还可以相应改善机体的免疫功能，降低感染的发生率，从而改善患者的预后强化胰岛素的作用机制胰岛素可以减轻组织的蛋白丢失和缺血性损伤，还可以使能量的产生增加、刺激必需氨基酸和蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解和芳香氨基酸的释放，降低应激状态下的高分解代谢和蛋白丢失，改善机
6、体的氮平衡。高血糖和胰岛素缺乏均对轴突的变性和功能不全有一定的作用强化胰岛素治疗能够降低多发性神经肌肉病发生的危险性VandenBerghe等的研究亦显示，强化胰岛素治疗患者的机械通气的需要降低，提示尽管该结果与胰岛素的使用对肌肉直接的促合成作用有关，但危重疾病的多发性神经肌肉病的发生率的降低对于该结果的作用更显著。强化胰岛素的作用机制但最近的一项随机试验证明，在住院的糖尿病患者中依靠糖尿病管理队伍严格管理血糖，不仅能成功地改善血糖水平，还可减少住院天数并显著降低患者的再住院率。强化胰岛素的作用机制对机体免疫功能的影响和作用：糖尿病患者感染的易感性明显增加；但非糖尿病患
7、者在高血糖状态下，感染易感性是否也会显著升高？Kwoun发现，来自于正常人肺泡的巨噬细胞暴露于高浓度糖的试管中，其呼吸爆发功能显著受损。高血糖对危重病人炎症免疫反应的影响50例脓毒症患者随机分为严格控制血糖（血糖4.4～6.1)常规治疗组(血糖10.0～11.1mmol/L）结果严格控制血糖组体温异常持续时间、发热时间以及机械通气时间均显著缩短，单核细胞HLA-DR的恢复较常规治疗组更快，提示用严格控制血糖能改善病人的预后，其机理可能与改善免疫抑制关。VandenBerghe等通过试验提出,对于危重病患者应用胰岛素滴定法经静脉将患者血糖2
