医学超级全2012教学病史与体检

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1、第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查弋矶山医院神经内科马领松第一节病史采集病史采集对神经系统疾病的诊断是最重要的，超过任何检查手段。某些神经系统疾病，如偏头痛、三叉神经痛、晕厥及原发性癫痫发作等病史可能是诊断的唯一线索和依据，而体格检查和辅助检查只是为了排除其他疾病的可能性。病史采集病史采集中需要注意：1.人文关爱2.系统完整3.客观真实4.重点突出5.避免暗示6.核实病史病史采集重点：1.症状的发生情况：初发时间、发病形式、发病前的诱因和原因2.症状的特点：部位、范围、性质和严重程度3.症状的发展和演变：加重、减轻、持续进展或无变化

2、4.伴随症状和相互关联：5.既往诊治情况：6.与现病有关的其他疾病情况：7.病程中的一般情况：饮食、睡眠、体重、精神状态及大小便主诉主诉是患者在疾病过程中感受最痛苦，并促使其就诊的最主要原因，包括主要症状、发病时间、疾病变化或演变情况。医生在询问病史过程中应围绕主诉进行提问。主诉往往是疾病定位和定性诊断的第一线索。现病史现病史是主诉的延伸，包括发病后到本次就诊时症状发生和演变的过程，各种症状发生的时间关系和相互关系，以及发病前的诱因和前驱症状等。通常让患者用自己的语言描述自己的症状。如果患者使用诸如“眩晕”、“视物模糊”等“术语”描述症

3、状时，应询问具体表现以免产生误解。神经系统疾病常见症状的问诊1.头痛：部位、发生形式、性质、加重因素、程度、伴随症状、先兆症状。2.疼痛：部位、发生形式、性质、影响因素、伴随症状。3.感觉异常：麻木、冷热感、蚁行感、针刺感和电击感等，注意询问分布的范围、出现的形式（发作性还是持续性），加重的因素。神经系统疾病常见症状的问诊4.眩晕：眩晕是一种主观症状，患者感到自身或周围物体旋转、飘浮或翻滚。询问时应注意与头晕或头昏鉴别：头晕是头重脚轻、眼花和站立不稳感，但无外界物体或自身位置变化的错觉。头昏是脑子昏昏沉沉，而无视物旋转。对眩晕患者应询问

4、有无恶心、呕吐、出汗、耳鸣和听力减退、心慌、血压和脉搏的改变，以及发作的诱因持续的时间，眩晕与体位的关系。神经系统疾病常见症状的问诊5.瘫痪：应注意询问以下几点1）发病形式：急性起病还是慢性起病，起病的诱因，症状的波动和进展情况。2）瘫痪的部位：四肢瘫、偏瘫、单瘫还是仅累及部分肌群的瘫痪，如为肢体瘫痪还应询问近端还是远端重些。3）瘫痪的性质和程度：是痉挛性瘫痪还是弛缓性瘫痪，是否影响坐、立、行走、进食、言语、呼吸、或上下楼梯等动作。4）瘫痪的伴随症状：有无肢体麻木、疼痛、抽搐和肌肉萎缩等，有无尿便障碍等。神经系统疾病常见症状的问诊6.抽

5、搐：1）初发年龄2）诱发因素：抽搐发作与睡眠、饮食、情绪和月经的关系。3）发作先兆：有无眼前闪光、闻到怪异气味、心慌、胸腹内气流上升的异常感觉。4）抽搐的部位：是全身抽搐、局部抽搐还是由局部扩展至全身。5）抽搐的形式：肢体是伸直、屈曲还是阵挛，有无颈部或躯干向一侧的扭转等。神经系统疾病常见症状的问诊6）伴随症状：有无意识丧失、口吐白沫、二便失禁、摔伤或舌咬伤等。7）抽搐后的症状：有无昏睡、头痛或肢体一过性瘫痪。8）发作的频率：每年、每月、每周或每天的发作次数，以及最近一次的发作时间。9）以往的诊断和治疗情况。神经系统疾病常见症状的问诊7

6、.意识丧失：1）发生的诱因，有无药物或乙醇滥用，有无外伤。2）发生的频率和持续时间。3）有无心血管和呼吸系统的症状。4）有无四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁等临床表现。5）意识丧失转醒后有无后遗症。神经系统疾病常见症状的问诊8.视力障碍1）发生的情况：急性、慢性、渐进性，是否有缓解复发。2）发生后持续的时间。3）视力障碍的表现：视物模糊还是完全失明，双眼视力下降的程度，视野缺损的范围，是否伴有复视。神经系统疾病常见症状的问诊9.睡眠障碍：思睡还是失眠，如有失眠要了解是入睡困难还是早醒，是否有多梦，睡眠中肢体有无不自主运动，有无呼吸暂停。既往史

7、既往史的采集同内科一般疾病，但应特别注意与神经系统有关的病史，重点询问以下内容：1.头部外伤、脑肿瘤、内脏肿瘤以及手术史。2.感染病史如脑炎、结核病、寄生虫病、上呼吸道感染以及腮腺炎等。3.内科疾病史如心血管病、高血压、糖尿病、胃肠道疾病、风湿病、甲亢、血液病等。4.颈椎病腰椎管狭窄病史。5.食物及药物过敏及中毒史。个人史包括出生地、居住地、文化程度、职业、是否到过疫区、生活习惯（有无烟酒等不良嗜好）、性格特点、左、右利手、女性患者应询问月经史和婚育史。家族史有相当部分的神经系统疾病是遗传性疾病或与遗传有关，因此询问家族史对于确定诊断有

8、重要价值。病史采集小结一、对主诉的主要症状必需明确无误如病人叙述的“头晕”，要弄清究竟是有旋转感或视物幌动感的“眩晕”，还是仅是头脑昏沉的“头昏”？又如对所谓的“昏迷”，要弄清究系意识丧失，还是意识朦胧，或