【收藏】欧洲2015版关腹指南

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1、【收藏】欧洲2015版关腹指南本文原载于《国际外科学杂志》2015年第9期1介绍1．1研究背景切口疝是腹壁切口的一种常见并发症，报道的发病率差异很大，从系统评价和Meta分析来看，在23．8个月时切口疝的发病率为12．8％，但在对高危患者的前瞻性长期随访中发现，切口疝的发病率高达69％。切口疝的发病率受到以下相关因素的影响：研究的患病人群、腹壁切口的关闭、随访时间的长短和诊断方法，高危因素包括手术部位感染、过度肥胖和腹主动脉瘤。然而，似乎缝合材料和外科技术才是影响切口疝的最重要的决定因素。无疑切口疝会对患

2、者的生活质量造成严重影响，即使使用补片修补，切口疝依然具有较高的手术失败率，远期复发率可达30％。基于规范化的证据，优化关腹方案有可能预防切口疝的发生和后续的切口疝修补。2011年法国切口疝的直接和间接花费为7089欧元(折合人民币约63727元)，于是，优化关腹技术是减少医疗设备开支和减少患者行动不便的重要举措。欧洲疝学会(EHS)起源于1979年建立的腹壁研究小组(Groupedelarecherchedelaparoiabdominal，GREPA)组织，其宗旨为促进腹壁外科的发展、解剖方面的研究、

3、生理和治疗方面、与腹壁病理相关的问题等，相关组织创立的目的在于推动该领域的研究和教学，并有利于国际准则的制定。2013年9月，在意大利的EHS会议中，决定采取积极措施来预防切口疝，并在斯佩隆加宣言中指出：“也许我们必须学习和培训如何预防切口疝，而不是如何治疗切口疝。”1．2目的本文为所有外科专家提供关腹时选择备选方案和合适材料提供指南。目标是减少腹壁膨出和切口疝涉及到各个领域(腹部外科、妇产科、泌尿外科、胸外科、血管外科等)中的各种切口，手术方式包括开放性手术和腹腔镜手术。1．3方法指南是由EHS根据20

4、13年9月28日的EHS会议中的专家共识制订的，收集了欧洲在这个领域的各项研究成果以及许多讨论的意见。不同区域的欧洲国家均积极参与，一些年轻外科医师也参与了指南制订，这样可使指南达到欧洲和国际水准。指南成员包括腹壁外科医师、上消化道外科医师、肝胆外科医师和血管外科医师。在2013年10月28日的艾丁伯格会议(巴拿马酒店)上，由苏格兰校际指南网(SIGN)的方法论学者RobinTHarbour制订了方法学上的指南，使用研究和评估指南鉴定(AGREE)II说明来指导我们指南的方法学和结构。指南质量依靠AGRE

5、EII测样，可使我们确信可能存在偏见的表述均被标注，而推荐的表述能被国际化和推广，并在具体实践中具有可行性。在第1次会议中制订了关键问题和转归患者调查问卷表(PICO)，每个问题分配至少3个成员，并将关键问题及问卷的条目列出。2013年11月11日确定了查询方法，文献来源于Medline、Embase等各种医学数据库，针对关键问题查询了相关的系统评价和Meta分析，筛选出高质量的文章作为参考，流程图和术语详见图表。在第2次指南小组会议中讨论了相关问题并分别针对问题形成了小结。2014年4月25日，艾丁伯格

6、二次会议中，提出了证据质量分级的建议，即高、中、低、极低4级。临床体会和患者对指南的评估：指南推荐级别分为3级，即强推荐、弱推荐和不推荐。2014年5月31日欧洲第36届疝和腹壁大会中拟定了建议并开始着手制订指南草案，最后的指南所引用的数据均征得了相关作者的同意。2结果2．1切口疝的最佳诊断模式大家都相信，影像学检查相比体格检查能提高切口疝的诊断，但一般来说，这并不需要，因为大多数无症状的切口疝虽能经影像学检查发现，但治疗并非必需。CT扫描是一种可靠的、可重复性强的检查，而超声的价值更依赖于超声工作者的判

7、断，但是cT会让患者遭受放射线损害，相比之下，B超在医疗机构中更可行。根据Beck等所述，对腹壁的动态超声检查是必要的，准确评估体格检查和影像学检查之间的差异对诊断切口疝很重要。下一步就是明确切口疝随访时间的长短，Fink等在一项前瞻性研究中发现，切口疝在术后12个月时的发病率为12．6％，在术后36个月的发病率为22．4％(P．001)，因此，得出结论：评估切口疝的时间应该是术后36个月。切口疝诊断模式：表述l：强推荐推荐前瞻性研究中应采取动态的B超或腹部CT扫描。表述2：强推荐推荐研究切口疝的初期转归

8、时，随访至少24个月(最好36个月)。2．2切口类型是否会影响切口疝或腹部膨出的发生剖腹探查切口包括正中切口、横切口、斜切口、旁正中切口等，一项高质量的研究L3o表明，非正中切口较正中切口切口疝的发病率较低，但对腹部膨出(组织或筋膜缺失)未予以研究，另一项随机研究已证实横切口较正中切口，切口疝发病率显著降低。2项研究均认为，非正中切口能显著降低切口疝的发生，但腹部膨出与切口类型无关，当然，后一项随机研究由于研究方法等原因可能导