北京大学中医内科学课件17脓毒症和多器官发病机制及治疗

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1、脓毒症和多器官功能障碍综合征的发病机制及治疗盛志勇全军烧伤研究所解放军三零四医院9/20/2021中医内科学脓毒症是由于微生物侵入人体而引致的具有损伤性的激烈全身反应的一组临床症状9/20/2021中医内科学严重脓毒症脓毒性休克MODSMSOF9/20/2021中医内科学美国统计每年计有约750,000例脓毒症（每1000人有3例）;死亡率为28.6%。占1995年的全部死亡率的9.3%；每例治疗费用为＄21000，年治疗费为167亿美元。每年估计200,000人死于脓毒症欧洲每年估计150,000死于脓毒症9/20/2021中医内科学脓毒症与其它严

2、重病症的比较†NationalCenterforHealthStatistics,2001.§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.‡AngusDCetal.CritCareMed.2001(InPress).AIDS*ColonBreastCancer§CHF†SevereSepsis‡Cases/100,000脓毒症的发生率MortalityofSevereSepsisAIDS*SevereSepsis‡AMI†BreastCancer§17501101303002110

3、002150009/20/2021中医内科学我国缺乏统计由于人口较美国高5倍推算每年可能有300万例脓毒症病死率39%~50%9/20/2021中医内科学严重脓毒症、MODS是人类健康和经济的重大挑战已成为非心脏病死亡的主要原因9/20/2021中医内科学2002年巴塞罗那会议呼吁全社会要象当年重视急性心肌梗死和中风那样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取把脓毒症的发生率和死亡率降低到可接受的水平。9/20/2021中医内科学由于1991年所商订的诊断指标过于“敏感”，特异性太差。2001年在华盛顿召开一次会议重订脓毒症的定义，共有代表欧美各学会29名代表

4、参加。目标为：1、商讨当时脓毒症及有关病情定义的不足之处2、商讨如何改进脓毒症的诊断指标3、寻讨促进脓毒症诊断的准确性、可靠性以及临床实用性9/20/2021中医内科学脓毒症的临床表现*一般指标：体温升高或低体温、心率增快、呼吸增快、白细胞数异常*炎症指标：血清C反应蛋白或前降钙素升高>正常值2SD*血流动力学指标：高心排量、低末梢阻力、氧摄取率低下*代谢指标：胰岛素需要量提高*组织灌流变化：皮肤灌流差；尿量降低*器官功能障碍：例如尿素氮和肌酐升高、血小板数减少或其他凝血异常，高胆红素血症9/20/2021中医内科学“诊断标准”不是“金标准”仅是临床医

5、生在作出治疗决心时作为参考9/20/2021中医内科学革兰阴性杆菌产生的脂多糖（内毒素）被认为是导致脓毒症的主要媒介。9/20/2021中医内科学金黄色葡萄球菌感染发生率正在逐年增高，耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌（MRSA）已占50%~90%。9/20/2021中医内科学烧伤病区革兰阳性、阴性病原菌构成比的变迁9/20/2021中医内科学革兰阳性球菌的毒性产物也能导致脓毒症9/20/2021中医内科学金黄色葡萄球菌产的致病组分中毒性休克综合征毒素（TSST－1）肠毒素B（SEB）－超抗原细胞壁成分－磷壁酸、肽聚糖、A蛋白胞外酶－血浆凝固酶、透明质酸酶、

6、溶脂酶9/20/2021中医内科学链球菌致病的组分链球菌化脓性外毒素A(SPEA)链球菌促丝裂外毒素Z(SMEZ)9/20/2021中医内科学脂多糖结合蛋白(LBP)CD14脂多糖(LPS)Toll样受体(TLR2/4)细胞外细胞内炎症介质和细胞因子转录激活JAK激酶信号转导和转录激活子(STAT)细胞因子信号转录抑制因子(SOCS)酪氨酸激酶三磷酸肌醇、二酰基甘油（IP3+DAG）蛋白激酶CP65P50IκB???反馈调节NF-κB复合物磷脂酶丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)9/20/2021中医内科学LPSTNFαIL-1βIL-6IL-8IL-18

7、9/20/2021中医内科学SEBIFN-、TNF-、NO等炎症反应失控休克、MODS死亡T细胞Mon/MIFN-SEB单抗SEB单抗肽聚糖磷壁酸9/20/2021中医内科学细菌内毒素与外毒素有很强的协同作用可使各自的致死量降低100倍9/20/2021中医内科学9/20/2021中医内科学动物实验：严重烫伤、腹腔感染后6-24小时肝、肺小肠组织HMGB-1表达↑持续至伤后72小时局部组织HMGB-1诱生与LPS介导器官功能损害关系密切9/20/2021中医内科学小鼠腹腔注射重组HMGB-1→脓毒症表现大剂量攻击→死亡9/20/2021中医内科

8、学严重腹腔感染后给予正丁酸钠（HMGB-1抑制剂）降低动物脓毒症1-6天的死亡率9/20/20