RDS与表面活性物质替代治疗

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1、RDS与表面活性物质替代治疗浙江大学医学院儿童医院杜立中2010.8.东莞RDS的发病：早产儿vs足月近足月儿RDS的流行病学●是极早早产儿患病和死亡的主要原因●在活产婴儿，发病率约为1%●在美国每年约有30,000–40,000例●出生前应用皮质激素可降低发病率及减轻RDS的严重程度●RDS在24–30周的新生儿中发病率约为50%大于30周者约为25%RDS病因和发病机理--II型细胞与表面活性物质表面活性物质的成分：脂类、蛋白、碳水化合物。脂类占80-90%（卵磷脂、磷脂酰甘油，鞘磷脂等。蛋白：SPA，SPB

2、，SPC，SP-D18-20周开始产生，35-36周迅速增加表面张力与RDS的发病吸气呼气选择性早产(indicated)自然早产RDS风险胎龄（周）肺液和新生儿适应肺液吸收与呼吸窘迫发生率Helveetal,Neonatology2009;95:347剖宫产与肺液的吸收大量的肺液转运是通过上皮细胞钠通道(ENaC)完成传统认为的机械性（产道挤压）仅起部分作用选择性剖宫产缺乏体液（激素）变化，使胎儿-产后的过渡发生障碍鼻上皮细胞钠吸收降低与TTN相关(Barker,JPediatr,1997)后期早产儿肺液吸收与

3、呼吸困难肺液的生理分泌：有效液体分泌(4-6ml/kg/h)对于肺发育是必要的液体分泌紊乱会引起肺发育不良围产期肺液运动分泌和吸收均依赖于离子转移上皮细胞钠离子通道(ENaC)与肺液转运相关，在肺液清除中起到限速作用出生时从分泌转为吸收ENaC表达和活性受激素调节胎龄与ENaC表达Helveetal,Pediatrics2007AlphaBeta皮质激素与肺液的吸收ENaC在肺上皮细胞的高峰表达时间是足月儿！近足月儿(Nearterm)ENaC表达降低，使肺液吸收延迟大剂量激素能使ENaC转录增加，使近足月儿肺液

4、吸收增加（实验研究）但临床产后激素应用对肺液清除的效果较差选择性剖宫产与RDS发生率37周的选择性剖宫产，RDS的发生率为73.8/100038周为42.3/100039周为17.8/1000美国妇产科学会（ACOG）在2002年已推荐选择性剖宫产应该在胎龄39周后，或等宫缩开始后进行RDS的预防问题2010欧洲指南欧洲RDS指南--关于脐带延迟结扎仍有争议出生时有一半血液在胎盘延迟结扎30-45秒,增加8-24%血容量Meta分析提示:增加Hct减少后期输血降低IVH欧洲RDS指南--关于表面活性物质剂量至少1

5、00mg/kg磷脂药动学提示:100mg/kg磷脂半衰期更长,急性期反应更好多数采用一次性注入对于<31周者预防性应用:降低死亡率减少气胸欧洲RDS指南--关于目标SaO2指南:85%-93%,不超过95%降低ROP和BPD没有证据表明早产儿对高氧耐受也没有证据提示氧能耐受什么程度的低氧近来的证据**关于早产儿目标血氧饱和度的争议20关于目标血氧饱和度的争议相对低的目标SaO2可降低ROP的发生率，但是是否可因低氧引起其他不良后果尚有争议研究方法：对象：1316例，24W-27+6W早产儿随机分为高SaO2和低S

6、aO2预后观察：ROP需外科干预住院期死亡21NEJM2010,May27关于目标血氧饱和度的争议—结果ROP或死亡%死亡%ROP%低SaO2(85-89%)28.319.98.6高SaO2(91-95%)32.116.217.9P值0.210.04<0.00122NEJM2010,May27欧洲RDS指南--关于CPAP和机械通气早期CPAP(COINStudy)至少5cmH2OHFOV:能募集肺,减少气胸,增加IVH?不同的呼吸模式vs使用技术:“Techniqueismoreimportantthanmod

7、eofventilationandthemethodthatismostsuccessfulinanindividualunitshouldbeemployed“24病人入选标准与随机分组2536周校正胎龄的临床预后呼吸机CPAPORO2需求35.1%29.3%0.76死亡率5.9%6.5%1.01死亡或O2需求38.9%33.9%0.8026生后28天的临床预后CPAP呼吸机OR死亡或O2需求53.7%64.7%0.63死亡或O2需求或机械通气64.4%75.6%0.58存活者需要用氧51.0%62.8%0.6

8、227最终临床预后CPAP呼吸机P值表面活性物质38%77%<0.001机械通气（天）34<0.001气胸9.3%3%<0.00128肺气漏发生率29P=0.001COINStudy与早期表面活性物质CURPAPStudy（Curosurf®200mg/kg早期治疗并结合nCPAP的研究）与COINStudy（延迟给予PS加nCPAP的研究）的临床效应比较观察BPD、气胸