ICU真菌感染的现状和诊治

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1、ICU真菌感染的现状和诊治北京儿童医院急救中心钱素云真菌分类共12万种，与人类疾病有关的有270种。根据致病性分：致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等。条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等。深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位真菌感染的现状真菌感染：危险逐渐增加流行病学资料：1995年～1998年美国49家医院进行了为期3年的研究，对院内获得性血液感染的所有病例进行监测，结果显示念珠菌在院内血液感染中占第四位。而死亡率达40%为第

2、一位.Edmondetal.Clin.Infect.Dis.(1999).29:239-244美国不同区域血液中念珠菌分离情况(1998-2000)Hajjehetal.(2004)J.Clin.Microbiol.42(4):1519-1527其它1.12%lusitaneae1.02%克柔2.04%热带念珠菌12.23%近平滑念珠菌13.25%光滑念珠菌24.46%白念珠菌45.87%.1997-2001年35个国家酵母菌的排序血液：白念珠菌近平滑念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌季也蒙念珠菌ICU：白念株菌光滑念珠

3、菌热带念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌KevinCH，etal.1997-2001年全球监测结果念珠菌病白念珠菌是引起中性粒细胞减少患者侵袭性的感染最常见的致病菌近期非白念珠菌增多危险因素中性粒细胞减少细胞毒性药物引起的粘膜破坏Walshetal.InfectDisClinNorthAm.1996;10:365-400.在过去的20年，由念珠菌引起的院内获得性血液感染明显增加500%DatafromLewis&Klepser.AmJHealth-SystPharm.1999.深部真菌感染发病率上升的原因☆广谱抗生素的

4、广泛应用，导致体内微生态失衡☆免疫病患者和器官移植后大剂量激素/免疫抑制剂的应用☆肿瘤化疗导致中性粒细胞减少甚至缺乏是真菌感染的高危因素。☆HIV/AIDS的流行，机会性真菌感染增加。AIDS患者约85—90%有念珠菌感染。☆近年来新的检测诊断真菌感染的设备和技术，使真菌的检出率也有所增加。真菌感染的特点真菌感染特点：两高两低一快高院内感染率:真菌是院内感染常见微生物:血液感染的——第四位高死亡率念珠菌病病死率——40%（55%-70%）低临床诊断率:约有高达85%的播散性念珠菌病患者无法获得及时和正确的诊

5、断低实验室诊断率:约有高达50%的播散性念珠菌病患者血培养阴性，通常是在死亡后解剖才被诊断出来真菌感染病情进展迅速---变化快院内常见真菌感染的特点早期——侵犯粘膜局部（口炎、咽炎、食道炎）严重——侵袭性感染，菌血症播散院内常见真菌感染的特点隐球菌：引发脑膜炎、脑膜脑炎（具有噬神经性）曲霉菌：初期多感染在肺—以后播散至全身.毛霉菌：侵犯血管造成损害—组织坏死倾向。真菌对药物的敏感性药敏变迁:7种念珠菌对氟康唑的敏感性真菌名称株数敏%中敏%耐%白念珠菌3883398.40.70.8光滑念珠菌561165.520

6、.114.4热带念珠菌299092.54.92.6近平滑念珠菌262893.84.41.8克柔念珠菌120617.731.150.7新型隐球菌68889.14.86.1季也蒙念珠菌36578.612.78.5对氟康唑S:敏感SDD:剂量依赖性敏感R:耐药MeisJ，etal。MicroandinfDis.2000；36：215—223早期经验性抗真菌治疗早期经验性治疗的意义霉菌培养困难危重患者的真菌感染死亡率很高，因等待确诊而延误治疗，常导致患者病情明显加重。当临床提示可能或可疑念珠菌感染，特别是抗细菌治疗无效时

7、，即开始早期经验性使用安全性良好的抗真菌药物治疗治疗可能性0363738394041体温(°C)培养+组织+-7071421283542495663-140.1110中性粒细胞减少天数中性粒细胞经验性可能的预防性偏离特异性证实高度怀疑—治疗ProbableDisease治疗策略CourtesyofBenDePauw,MD,EORTC.早期经验性治疗的概念具有高危因素，根据临床症状体征高度怀疑为深部真菌感染者进行实验室真菌检测在获得血培养结果之前即进行抗真菌治疗根据血培养结果适当调整治疗方案SolomkinJS，

8、etal。surgery1990；88：524-530早期真菌感染的症状虽不很明显但并非无迹可寻对可疑细菌感染抗菌治疗无效的发热病原菌未能证实的长期发热粒细胞减少患者的发热鹅口疮不典型的肺部浸润原因不明的肝功能衰竭脓毒血症或菌血症不典型的症状下列症状与体征可为早期诊断提供线索侵袭性念珠菌感染的危险因素使用3种抗生素广谱抗生素使用4d入住ICU4d机械通气>48小时