分化型甲状腺癌临床指南解读1

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1、分化型甲状腺癌临床指南解读总医院中西医结合外科1一、分化型甲状腺癌概述2分类3发病率据美国国家癌症数据库1985年~1995年间统计的数据：410年生存率5诊疗现状甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。重视甲状腺结节的诊断和随访，以利于早期发现。超声检查和FNA是最主要的诊断方法。手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难治性病例；外放疗和化疗作用不明显。复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。目前

2、缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。还有许多问题存在疑问和争议。672010年NCCN指南更新要点修订了甲状腺结节的评估方法和步骤对于FNA结果为滤泡性或嗜酸性肿瘤，以及性质不能确定的滤泡性病变，不能仅依据FNA诊断。指南强调了可疑结节评估的重要性，B超仍然是可触及结节最重要的单一影像学工具，但良性病变却没有显著特征。增加了结节检查的各结果恶性可能性的具体大小数据，对决策参考价值更大。增加了专门的TSH抑制治疗指南页面由于TSH抑制治疗可能存在潜在的心脏和骨代谢副作用，使用优甲乐的剂量变得保守，要

3、根据风险分级确定。另外，对于转移性癌需要使用大剂量优甲乐的病人，推荐常规补充足量的钙(1200mg/天）和维生素D（1000u/天，09年版是800u/天）。82010年NCCN指南更新要点对小分子激酶抑制剂推荐内容进行了扩充如索拉非尼(Nexavar®,Bayer)和舒尼替尼(Sutent®,Pfizer,Inc.)等，可能对转移性或难治性乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌、髓样癌可能有效。9二、甲状腺结节评估10基本原则基本原则：小于1cm的结节很少被证实为恶性，一般无需评估。除非结节的超声结果

4、可疑或伴有淋巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史等。一般只对＞1-1.5cm的结节进行评估，因其有较强的恶变潜能。11恶性可能病史提示恶性可能的特殊病史：年龄＜15岁；男性患者；结节直径﹥4cm；头颈部放射线照射史；某些甲状腺癌相关病史（嗜铬细胞瘤、多发内分泌不典型增生2型综合征（MEN2）、家族性肠息肉病、Carney综合征、Werner综合征等）；B超发现中心多血管、微钙化和边界不规则；18PDG-PET扫描阳性结节；12恶性可能病史提示高度恶性可能的病史结节固定；结节快速增大；结节与

5、周围组织粘连；甲状腺癌家族史声嘶或声带麻痹；结节同侧颈部淋巴结肿大；入侵颈内器官引起症状。13实验室和影像学检查促甲状腺激素（TSH）检测甲状腺结节＞1cm或18PDG-PET扫描显示弥漫或局限性摄取时，应该首先检查TSH。如果TSH低下，需要做放射碘扫描，热结节恶变率很低，无需FNA评估。而冷结节需行FNA。如果TSH升高，甚至只是接近正常值上限，也需要对结节进行FNA评估，血浆高TSH水平与分化型甲状腺癌相关。1415实验室和影像学检查细胞针吸活检（FNA）TSH正常的患者，对结节或可疑淋巴结

6、进行FNA被指南推荐为首选诊断方法，排在任何图像检查进行之前。16实验室和影像学检查颈部B超已知或可疑结节均建议行颈部B超检查。17实验室和影像学检查Tg不是常规检查项目，不特异也不敏感。血清降钙素检测指南不支持也不反对18乳头状癌的外科治疗19手术范围的争论甲状腺切除范围争论主要集中在对预后影响权重。大多NCCN数学者建议术前明确为甲状腺癌的病人，采取甲状腺全切。因为证实这样可以提高无病生存率。有些学者基于AMES或TNM分期认为低风险的病人肿瘤相关死亡率低，而扩大切除范围相关的并发症明显增多。

7、术后并发症是喉返神经受损和甲旁低。全甲状腺切除术永久性喉返神经和甲旁低发生率分别为3%和2.6%，次全切为1.9%和0.2%。202010NCCN手术治疗指南指南建议术前确诊的乳头状甲状腺癌患者初治应该行甲状腺全切。如果伴有颈部淋巴结转移患者，应行中央区颈部淋巴结清扫（Ⅵ区）。如果活检已证实有侧方淋巴结转移者，应行侧颈淋巴结清扫（II-IV区，可不做V区清扫,保留副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌）。如果淋巴结阴性，可以考虑预防性中央区颈清，但并不是所有病例均要求。年龄在15~45岁间、无头颈部放射史、

8、无远处转移、无淋巴结转移、未突破甲状腺被膜、肿瘤小于4cm、无浸润病变的低风险患者，也可行腺叶加峡部切除。21颈部淋巴结分区第I区(levelI)包括颏下区及颌下区淋巴结。第II区(levelII)为颈内静脉淋巴结上组,即二腹肌下,相当于颅底至舌骨水平,前界为胸舌骨肌侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘,为该肌所覆盖。第III区(levelIII)为颈内静脉淋巴结中组,从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处前后界与II区同。第IV区(levelIV)为颈内静脉淋巴结下组,从肩胛肌到锁骨上。前