《陕西省建筑施工项目安全生产标准化考评申请表》

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1、附件一受理编号：受理时间：陕西省建筑施工项目安全生产标准化考评申请表项目名称：延川县郭家塔移民搬迁安置住房小区工程（一标段）企业名称(盖章):陕西乾坤湾建设工程有限责任公司填报时间：2018年4月18日6填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改；二、受理编号、时间由项目考评主体填写；三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容时，应填写“无”。建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见；四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕西省建设网下

2、载。6承诺书本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级□优良þ合格□不合格法定代表人签字单位盖章2018年4月18日6建筑施工项目安全生产标准化考评申请表填表日期2018年4月18日工程名称延川县郭家塔移民搬迁安置住房小区工程（一标段）　施工许可证号610622201712050105　工程地址陕西省延川县郭家塔　建筑面积18086.01㎡　结构类型砖混　结构层数6　基础类型桩基、条基工程造

3、价34413703.78元开工日期2017.11.7　竣工日期2019.10.27　施工单位陕西乾坤湾建设工程有限责任公司资质类别及等级建筑工程总承包二级项目经理靳玉林监理单位延安圣伟建筑工程咨询有限公司　资质等级房屋建筑工程乙级总监理工程师付志隆　建设单位延川县大禹街道社区管理服务中心　项目负责人贺雪峰　项目安全生产业绩和事故情况安全生产业绩情况：安全生产事故情况：无评价分数77.5自评等级合格　施工单位意见项目安全生产标准化自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化考评。项目经理：（公章）年月日监理单位意

4、见总监理工程师：（公章）年月日建设单位意见建设单位项目负责人：（公章）年月日考评主体受理意见受理人：（公章）年月日注：评价分数=项目自评平均分×0.6＋企业评价平均分×0.46项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录工程名称延川县郭家塔移民搬迁安置住房小区工程（一标段）建筑规模建筑面积（㎡）18086.01㎡开工日期2017.11.7工程造价（万元）3441.370378竣工日期2019.10.27建设单位单位名称延川县大禹街道社区管理服务中心法定代表人刘太平项目负责人贺雪峰监理单位单位名称延安圣伟建筑工程

5、咨询有限公司法定代表人李刚总监理工程师付志隆施工总承包单位单位名称陕西乾坤湾建设工程有限责任公司法定代表人张捷技术负责人孙二红项目负责人白世雄专职安全员王海龙安全生产许可证编号（陕）JZ安许证字【2007】000010-02/01合同造价34413703.78元专业承包单位1单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价万元专业承包单位2单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价万元专业承包单位3单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同

6、造价万元6建筑施工项目安全生产标准化月自评表工程项目名称：乾坤湾建司郭家塔移民搬迁工程（一标段）项目部自评时间：2018年4月18日类别单位名称房屋建筑面积（㎡）或市政工程造价（万元）形象进度总计得分（满分100分）项目名称及分值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分）施工总承包单位陕西乾坤湾建设工程有限责任公司18086.0

7、1㎡78.587.410.87.58.78.93.85专业承包（分包）单位自评机构评语：□项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行自评，自评结果客观、真实；□其他。项目自评机构负责人（签章）年月日监理单位意见（负责人签章）年月日建设单位意见（负责人签字）年月日注：1．本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。3.此表由施工单位存档备查。

8、6建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表填表日期2018年4月18日工程名称延川县郭家塔移民搬迁安置住房小区工程（一标段）　施工单位陕西乾坤湾建设工程有限责任公司　监理单位延安圣伟建筑工程咨询有限公司　建设单位延川县大禹街道社区管理服务中心　开工日期2017.11.7　竣工日期2019.1