血液透析中心静脉导管应用的专家共识

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1、血液透析中心静脉导管应用的专家共识上海长征医院叶朝阳执笔当今，慢性肾脏病发病率高达10.8%，肾衰竭是严重危害人民健康的公共卫生问题，政府财政为尿毒症患者的透析治疗承受经济重负，解决好尿毒症患者的救治是肾脏科医生的重要任务。国内外透析登记数据表明，慢性肾衰竭患者的首次透析治疗的血管通路50-70%是中心静脉插管,因此，掌握好插管的适应症、合理选择导管类型和导管长度、严格按照操作规范施行手术，良好的患者管理与护理技术是保证中心静脉导管高质量使用的基础，也是防止并发症发生的必要保证。血液透析中心静脉导管分为非隧道无涤纶套导管（non-cuffedcathter

2、,NCC，或称临时导管，）和隧道式涤纶套导管（Tunnelcuffedcathter，TCC，或称长期导管），临床上必须根据患者病情、医生的水平合理选择导管。一、总则1、当患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看病人了解病情;是否有心衰、严重心率失常、休克、呼吸困难等危重情况；能否平卧或Trendlenburg体位配合中心静脉穿刺；既往是否有中心静脉留置导管史、穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。2、了解患者有无严重出血倾向，防止置管后或置管造成严重出血，有高位出血风险不宜采用颈部静脉穿刺置管。3、原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插

3、管；特别是颈部有大肿物，或者颈部肿瘤大手术后，因局部解剖关系发生变化，静脉定位不准确，容易误伤血管、神经和胸膜顶，不宜行颈内静脉穿刺置管。4、颈部静脉无隧道导管使用原则上不得超过4周，如果预计需要留置4周以上，应当采用隧道式导管；股静脉无隧道导管原则上不超过1周，长期卧床患者可以延长至2-4周。5、短期导管应当选择顶端柔软的非隧道导管，右颈内静脉常规选择12-13厘米长度的导管，左颈内静脉选择15-19厘米长的导管，股静脉临时导管需要选择长度19厘米以上。隧道式导管右侧颈部置管通常选择36厘米。左侧选择40厘米，股静脉置管应当选择45厘米以上的导管。6、、

4、儿童患者可能需要基础麻醉或镇静方法；儿童需要长度和直径相匹配的导管。7、虽然无隧道导管穿刺通常在床边施行，建议中心静脉穿刺在置管室实行，建议配置心电监护仪、除颤仪和心肺复苏等抢救药物和设备。二、非隧道式血液透析导管（一）适应症1、急性肾衰：各种原因导致的急性肾衰竭患者需要透析4周以内者。2、慢性肾衰竭过渡期：（1）慢性肾衰竭急诊透析：目前大多数患者无法提前制作动静脉内瘘，患者通常由于心衰、肺水肿、严重电解质紊乱、尿毒症脑病或消化道出血等需要急诊透析，欧美文献报到首次血液透析采用导管达到65-70%；上海市透析登记新增透析患者中心静脉导管占47.5%，（2）

5、维持性血透病人通路失功，当维持性血透病人在透析过程中不能从其自身动静脉内瘘或移植血管获得充足的血流量时，需要建立临时血管通路，这是临床上常见原因之一。（3）透析通路感染或导管失功：如果决定拔除感染的原留置无隧道式导管，且无可用的成熟内瘘或隧道式导管等，可以临时更换新导管作血透通路。不建议异位更换无隧道式导管，除非导管入口部位有明显感染，要保护血管通路资源。（4）腹透透析：病人由于漏液、感染或疝气而必须停止腹透，或因溶质或水分清除不佳而需要临时行血液透析时，都可能需要留置临时导管。3、自身免疫性疾病的短期血液净化治疗：常见有血栓性微血管病、风湿性疾病、神经系

6、统疾病等。4、中毒抢救等：药物或毒物的中毒者，需要血透和/或血液灌流时，通常使用留置临时静脉导管。5、其他：如顽固性心衰需要单纯超滤、人工肝的血液净化治疗等。（二）置管方法要点标准置管方法采用Seldinger技术。大多数患者优先选择右颈内静脉置管，心衰患者可以首选右股静脉置管。禁止在制作内瘘侧肢体或计划在同侧肢体制作内瘘患者，留置锁骨下静脉导管。具体的置管操作步骤参见专业书籍。置管选择次序如下：（1）颈内静脉，（2）左颈内静脉；（3）右股静脉；（4）左股静脉；（5）锁骨下静脉。置管后或者第一次透析前，建议胸部x光片检查确认导管位置，排除并发症。无隧道颈静

7、脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉(SVC)，无隧道股静脉透析导管尖端应在下腔静脉(IVC)。通过导丝可以进行临时导管更换，适合于临时导管感染和血栓患者。建议首先考虑原位换管，其次考虑异位换管。以保留通路。（三）临时导管并发症的预防与处理临时导管穿刺需要取得患者的密切配合，这样可以减少穿刺并发症。颈部静脉穿刺建议采用头低脚高（Trendlenburg）体位，穿刺过程避免患者咳嗽，使用扩张管或送入临时导管时，嘱咐患者尽量避免咳嗽或摒气数秒钟，以便防止空气进入。1、穿刺急性并发症的预防与处理：做好患者的宣教，正确掌握穿刺方法，一般建议肾脏专科医师操作或

8、有经验人员穿刺插管。2、血栓的预防与处理：选择合适材质和长度的导管