胆道镜检查术

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1、在临床上，胆道镜的应用有以下几种：　　（一）术中纤维胆道镜的应用（IOC）　　[适应证]　　1.胆总管结石，肝内结石。　　2.肝外胆管梗阻、胆管癌。　　3.寄生虫、异物以及胆道内其他所见，如良性肿瘤、息肉、应激性溃疡、肉芽肿等。　　4.胆总管壁增厚、增粗超过1cm者；胆汁混浊；胆总管下段可触及硬结或胰腺有硬结者。　　5.梗阻性黄疸、严重胰腺炎或胆石性胰腺炎。　　6.胆道术后综合征；原因不明的胆道出血；胆道测压异常。　　7.胆道狭窄、硬化性胆管炎。　　8.静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、十二指肠镜逆行胰

2、胆管造影及术前超声波显示肝内、外胆管有异常。　　9.对术中造影出现的假阳性，如气泡等进行核实。　　[禁忌证]　　胆总管细，直径小于0.5cm或胆总管壁薄而脆。　　[使用方法]　　纤维胆道镜及其附件以40%甲醛气密闭24小时进行消毒；或0.2%洗必泰浸泡30分钟；或1∶1000新洁尔灭浸泡1小时以上备用；或2%戊二醛浸泡20分，对HBsAg有效。胆镜消毒后，以盐水纱布拭净。调整好冷光源高度，备好冲洗装置系统（普通吊瓶装消毒生理盐水）。　　器械保管：用后应冲洗清洁，清洗胆道镜应特别注意不可使目镜沾水，如有污

3、物时，可用纱布或脱脂棉浸消毒用乙醇，挤干后擦拭、擦干，目镜、物镜用擦镜纸轻擦干净，置通风处凉干（包括镜内外）后收藏，不得扭曲，专人保管。钳子用细毛刷仔细清洗干净。　　[操作步骤]　　切除胆囊后，充分显露胆总管，必要时可分离十二指肠降部，以利窥视胆总管末段。于胆总管下段前壁作1cm长的直切口，两边各缝一牵引线。取尽结石后，在无菌操作下，插入胆道镜，同时从冲洗管口灌注生理盐水，并随时吸净。　　一般先检视近段胆管，左右肝管，二、三级肝管，有时可达四级肝管，退镜时检查左右肝管汇合处，肝总管及胆囊管口。在窥镜下看

4、清胆管内有结石后，再插入取石篮取出结石。而后，再检查胆总管远端，直至看清楚乏特壶腹为止。由胆道镜看到的壶腹括约肌部，半数呈放射状，其他为鱼嘴状、三角形和无定型。放射状壶腹开口较干净，炎症较轻，纤维胆道镜容易通过。　　插入胆道镜时，如遇阻力，不可硬插，以免发生并发症。在检查胆总管远端时，不必插入十二指肠。　　胆道冲洗，以便冲净胆道中的胆汁、胆泥、血液等，利于窥视病变，冲洗水压不宜过高，否则易引起胆道感染，一般以20cmH2O压力即可；或将盐水吊瓶悬高于病人1m即可。　　胆道镜检查后，于胆总管内置粗T形管引

5、流（22～24号乳胶管），长臂与胆总管垂直，经腹壁戳孔通出，使T形管瘘道粗、直、短，有助于以后需要时行胆道镜检查取石操作。　　[临床意义]　　纤维胆道镜能直视胆道内部情况，看到胆管粘膜形态、分支状况、了解俄狄括约肌功能，但其重要的临床意义还在于能较为精确的诊断胆道疾病并进行治疗。　　（二）经T形管窦道纤维胆道镜检查（术后胆道镜检查、POC）　　[适应证]　　凡带有T形管引流，疑诊胆道残余结石者，皆适本法。病人若因结石梗阻胆道而致发热者，应果断取石。　　[禁忌证]　　对严重心功能衰竭及有出血倾向者慎用。胆

6、道以外的原因所致高热，暂缓检查。　　[术前准备]　　1.一般在胆总管探查及T形管引流术后4～6周，即T形管周围已形成较牢固的纤维性瘘道时开始取石。　　2.术前一小时肌注芬太尼0.1～0.2mg，鲁米那0.1g，阿托品0.5mg；或安定10mg，杜冷丁50mg。有时也可不用镇痛剂。　　[麻醉]　　采用窦道内和胆道内局部表面麻醉，用2%利多卡因一交5～10ml，加0.1%肾上腺素0.1ml。[操作步骤]　　1.用手术粘合薄膜，贴在窦道右侧，再将病人向右倾斜5°～10°，以防止向胆道灌注的生理盐水由窦道流出，

7、浸湿病人衣褥。　　2.拔T形管，操作野消毒、铺巾。　　3.在无菌条件下，将胆道镜慢慢插入窦道，能见到呈暗红色的肉芽创面，到达胆总管后，色呈淡红。先探视无结石端，后探察结石端。检视上端时，先肝内胆管，后肝外胆管，逐级分支按序检查，着重了解胆管腔有无扩张、狭窄、炎症、残石、虫体、纤维素、肉芽肿及肿瘤等病变，同时注意胆汁粘稠度及混浊度，估计瘘道、胆管内腔及结石直径、性质，分别采用异物篮网取、狭窄扩张、炎症引流等治疗方法。　　4.操作过程中，向胆道持续滴注生理盐水（500ml中含庆大霉素8万U，以充盈胆管腔，保

8、持视野清晰。　　5.确定结石位置后，将结石置于胆道镜视野左下角，使结石与镜面保持约1cm的距离，以免结石挡住视野。　　6.直视下，左手扶镜控制旋钮，右手掌握网篮。通过胆道镜，插入闭合的取石篮，使其从结石右上角滑过，当取石篮外套管顶端超过结石位置时，张开取石篮，反复作进出、开合的连续动作，左手持胆道镜作回旋及上下动作，使结石在张开的篮外不断滚动。一旦结石入网，即收紧篮网，但应注意力量不能太强，否则结石易碎。7.套住结石后，连同窥镜一起拉出。当