缺血半暗带：影像学上这样来判定

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1、神经科重要「IP」—缺血半暗带：影像学上这样来判定2016-12-1120:05来源：丁香园作者：苏州大学附属第一医院方琪王希明姚飞荣周赟字体大小-

2、+「IP」，目前最热门的时尚语言，各种「小说IP」、「动漫IP」、「热门IP」在各大媒体上席卷浪潮，为诸位看官科普一下，此处的「IP」指的可不是地址，而是「intellectualproperty」的缩写,意思是知识产权。殊不知，「IP」在我们医疗人士尤其是神经内科医生眼里，可是价值连城的香饽饽——「缺血半暗带」，即「ischemicpenumbra」，它的存在，意味着急性缺血性脑梗死患者存在可挽救的脑组织，意味着溶栓取栓时

3、间窗的存在，意味着我们能做更多……那么如何通过影像学手段来更好辅助我们早期诊断是否存在IP并界定IP的范围，进而正确指导临床工作呢？且听下文一一道来。IP最初于1977年由Astrup等提出，指围绕梗死中心的周围缺血性脑组织，其电活动中止，但保持正常的离子平衡和结构上的完整。随着研究的进展，脑缺血演变的新模型也被提出，国外学者将脑缺血部位划分为四个区，即中心梗死区、弥散异常区、灌注异常区和最外层的良性水肿组织。基于新的缺血模型，弥散-灌注不匹配的区域才被称之为真正的缺血半暗带，而各种模式的CT和核磁共振检查也应运而出，为缺血半暗带的快速判定提供影像学支撑依据。CTPCTP

4、应用于急性缺血性脑卒中患者诊断时，关键在于各个循环参数的改变，而正常脑组织、缺血半暗带、梗死核心区的脑血流变化会导致循环改变，进而辅助我们综合各项参数以判定分析缺血半暗带。CTP的常见参数有：CBV 脑血容量；rCBV相对脑血容量；CBF脑血流量；MTT平均通过时间; rMTT相对平均通过时间；rDT相对延迟时间。在CTP灌注参数中，核心梗死区在CBV、CBF方面均下降，IP区域的CBF下降而相应的CBV保持不变甚至增加，这是IP区侧支循环建立及血管代偿性扩张的结果，而CBV与CBF不匹配的区域即为IP。目前应用CTP判定缺血半暗带的方法中普遍认可的主要有对比法（患者CB

5、F/健侧CBF）和不匹配法（CBF与CBV不匹配），由于患者的个体差异，理论上对比法较不匹配法对半暗带的判定更准确。有研究证明，当CBF下降程度小于50%可认为该组织存在存活的可能性，当其下降大于66%时，该部分组织死亡可能性增大；而当CBF下降大于80%，该区域脑组织基本死亡，提示无可逆缺血半暗带。Wintermark等研究认为，rMTT小于145%为判定缺血组织的最佳阈值，而rCBV小于2.0mL/100g脑组织可确定核心梗死区，rMTT与rCBV不匹配即为IP。Bivard等认为，rDT大于2s为判定低灌注时间的阈值，同时，CBF与对侧相比小于40%联合rDT大于2

6、s可区分核心梗死区与半暗带组织。大量数据表明不同研究者统计得到的CTP参数阈值的特异性和敏感性均不同，故受试者操作特征（ROC）曲线才能帮助我们得到更加准确的梗死后脑灌注参数阈值。Pan等研究利用ROC分析得出划分半暗带和梗死区范围的最佳阈值为：rMTT≥150%及rCBV≤60%。而当前，由于缺血区新模型概念的深入，考虑传统方法未考虑CT灌注成像时对比剂循环延迟和扩散造成的影响，存在过度计算IP的可能，即「IP区域」包含最外层良性水肿组织，或增加溶栓后出血转化风险。Kamalian等进行大样本研究后认为，当rMTT大于150%或MTT绝对值大于13.5s时，可有效区分缺

7、血组织和良性水肿组织。与MR相比，基于CTP扫描时间短、无需考虑金属移植物伪影影响、检查费用相对低廉等特征，其优势显而易见。然而，CTP的实际应用中也存在一定问题，受扫描机器、后处理方法、数学算法及患者个体差异影响，不同参数判定IP和核心梗死区的阈值也存在差异，可比性较差，难以实现统一的诊断标准。MRI1.弥散加权成像弥散加权成像（DWI）是诊断急性脑梗死最重要、最基础的序列，是发病早起测量脑梗死范围的最为有效的方法。大多数学者认为，DWI的高信号界定了梗死范围，而相关参数表观扩散系数（ADC）的定量分析提示了ADC值可以在能量代谢衰竭之前，即脑组织完全梗死之前下降，说明

8、DWI的升高不仅仅代表核心梗死区，也存在提示半暗带的潜力。有研究报道，ADC值比DWI更能精确反应梗死灶，但ADC测量梗死范围具有一定阈值。DWI能在超急性期显示出梗死范围，通过与不同序列进行参照对比，根据梗死中心区与梗死周边ADC值差异可分别出不可逆及可逆性缺血组织（IP），进而指导临床进行有效治疗。2.灌注-扩散成像不匹配成像灌注加权成像（PWI）常采用动态磁敏感对比增强（DSC）成像技术，通过对对比剂团注追踪技术进行动态增强扫描，依靠对比剂磁化率改变引起信号变化的原理成像，是最早应用评估缺血半暗带的磁共振序列。经处理后可