儿童重症病毒性脑炎

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1、儿童重症病毒性脑炎的诊治江南大学附属医院儿科刘月影目录定义流行病学病因分型临床表现急救处理预后长期管理前言中枢神经系统感染是PICU的常见病，也是导致死亡的重要原因之一。通常按解剖部位分为脑膜炎、脑炎或脑膜脑炎，按病原学又分为细菌性感染(如化脓性脑膜炎或脑炎)或无菌性脑膜炎或脑炎(如病毒性脑膜炎或脑炎、肺炎支原体脑炎等)，儿童病毒性脑炎常因症状的非特异性、非典型性及原因的多样性导致误诊或延误治疗，也是严重中枢神经系统感染最常见的类型，在PICU收治病种中仅次于肺炎，有较高的致死率和致残率。流行病学<5岁儿童发生率为2-5%热性惊厥发病年龄高峰在2岁以下，绝大多数发生于6个月至5岁之

2、间大多数热性惊厥为单纯性热性惊厥，复杂性热性惊厥的发生率将近20–30%10分钟为短时程惊厥和长时程惊厥的时间截点将近5%的热性惊厥持续时间≥30分钟季节性波动:十一月~一月以及六月~八月分别与病毒性上呼吸道感染和消化道感染的发病高峰一致下午6时至晚间11:59甲流与热性惊厥再发关系密切定义国际抗癫痫联盟(ILAE)定义热性惊厥为:--热性惊厥作为一种惊厥性疾病，其发生于一个月以后的儿童，发病与发热相关，且不是由于中枢感染引起--新生儿期有惊厥病史，曾有不明原因的惊厥史,或满足其他急性症状性惊厥诊断标准的患儿均不能诊断为热性惊厥美国国立卫生研究院(NIH)定义热性惊厥为:--惊厥发

3、作的年龄通常在3个月至5岁之间--与发热有关--没有颅内感染证据或明确的病因病因—尚未完全明确一般认为和异常因素和环境因素共同决定，主要与脑发育异常、脑发育未成熟和发热有关遗传-25–40%的病例有阳性家族史（母系）-在同卵双胞胎中热性惊厥存在更高的发病一致率病毒感染：欧美疱疹病毒-6、腺病毒最常见，亚洲以流感、RSV多见，细菌感染只占0.9%儿童发育迟滞及脑发育异常FetalgrowthratesforchildrenwithandwithoutfebrileseizuresVisserAMetal.Pediatrics2010;126:e919-e925宫内危险因素疫苗接种--

4、疫苗接种可以诱发1/3Dravet综合征患儿的惊厥发作，这是一种遗传性的钠离子通道突变所引起的疾病--AAP和WHO都未建议在热性惊厥发生后停止或改变免疫接种程序,即使是那些有潜在基因突变的儿童代谢异常及缺陷--研究报道称缺铁性贫血与单纯性热性惊厥之间存在统计学关系--在印度热性惊厥儿童中发现锌离子水平较低--热性惊厥与全身性呼吸性碱中毒有关，而与感染的严重程度无关热性惊厥可以分为两大类-单纯性热性惊厥是一种独立的、简单的、全身性的发作-复杂性热性惊厥是一种局灶性的发作，一次发热病程中有两次或以上惊厥发作，或者惊厥持续时间大于10-15分钟既往有神经系统损害的病史。任意一条即可诊断

5、。-热性惊厥持续状态属于复杂性热性惊厥FS分型临床表现多以发热为首发症状，一部分为惊厥为首发症状发热时体温的高度与惊厥发作无关。发热时体温上升速率与惊厥发作有关，FS多见于体温快速上升阶段。20-50%的病例以惊厥为首发症状21%的FS发生在发热1小时内，57%在1-24小时内，22%在发热的24小时后。87%的FS惊厥持续时间小于10min,9%大于15min,5%为FSE.评估实验室检查对于单纯性热性惊厥不存在固定的血清实验室检查项目实验室检查项目的确定应取决于发热疾病的临床表现腰椎穿刺AAP指南强烈建议对于有惊厥、发热和脑膜刺激征的患儿实施腰椎穿刺术根据病史或检查结果怀疑有脑

6、膜炎或颅内感染的患儿同样推荐实施腰椎穿刺术美国儿科协会2011版热性惊厥指南推荐热性惊厥的指征：脑膜刺激征6-12个月的儿童没有接种过流感嗜血杆菌或肺炎链球菌疫苗对于表现为FS前已经用过抗生素的病历推荐腰穿CFS尤其是FSE脑电图脑电图不能为预测单纯性热性惊厥后患儿将来是否会发展成为癫痫提供依据脑电图对于评价患儿热性惊厥后是否持续存在脑电异常有一定作用脑电图记录时间和异常脑电图发生率Valuesarepresentedasnumber(%).KoreanJPediatr2013;56(12):534-539慢波出现和快频波减弱很可能与MRI的T2像的急性期海马损伤有关。这些发现可能

7、是热性惊厥持续状态急性期损伤的一个敏感且可以获得的指标。影像学检查单纯性热性惊厥不推荐影像学检查如果患儿表现为局灶性复杂性热性惊厥和/或热性惊厥持续状态，应完善头颅MRI检查以评估是否存在颅内结构性异常热性惊厥持续状态后海马和颞叶皮层出现异常信号有研究报道191例患儿的头颅MRI评估热性惊厥持续状态后海马的状态发现22例患儿的海马存在明显或可疑的T2像信号异常热性惊厥持续状态后存在急性海马损伤的风险并且大多数存在海马发育异常急救处理通常患儿送到医院时惊厥已经自然缓解侧