社区戒毒样本

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1、编号：瑞安市＋鲍田办事处＋社区戒毒+01社区戒毒人员档案材料姓名郑洁管控等级二级建档时间2017年2月15日鲍田办事处乡镇（街道）社区戒毒工作领导小组-54-瑞安市塘下镇乡镇（街道）前进社区（村）□社区戒毒□社区康复编号：社区戒毒（康复）起止时间：年月日起至年月日止管控等级□一级□二级□三级编号：等级转化□一级□二级□三级编号：转化时间□提升□降低年月日社区戒毒工作小组成员社区专职人员（组长）：吴云文13967702878社区民警：张浩13706681722社区医生：钟晓平18106757715社会工作者：朱晓胡13587598816禁毒志愿者：林长安1395885

2、2600监护人或亲属：郑秀明15068223945所在单位代表：自年月日至年月日保管期限本卷共卷本卷共件页立卷单位-54-目录序号内容页码备注1社区戒毒人员登记表2社区戒毒决定书3社区戒毒协议书4社区戒毒工作服务计划/记录5社区戒毒人员个性化戒毒方案6三年定期尿样检测安排告知书7谈话/家访/心理干预/个人情况报告记录8通知书9告诫书10移送单11关于社区戒毒对象拒绝接受社区戒毒证明12关于社区戒毒对象逃避、拒绝尿样检测的证明13关于社区戒毒对象擅自离开社区戒毒执行地所在县3次以上或累计超过30日的证明14违法《社区戒毒协议》统计表15社区戒毒人员外出请假审批表16社

3、区戒毒人员外出准假通知书17社区戒毒人员尿检次数记录表18外出帮教尿检申请书19社区戒毒人员变更戒毒执行地点审批表-54-20关于社区戒毒人员变更戒毒执行地点的函21吸毒人员戒毒医疗救助申请表22社区戒毒人员三年（年度）评估报告23吸毒人员分级分类管控等级评定表24吸毒人员管控等级转化量化评估表25呈请（管控现状）变更审批表（样本）26呈请社区戒毒中止审核表（样本）27呈请社区戒毒终止审核表（样本）28呈请出具解除社区戒毒通知书审批表29解除社区戒毒通知书-54-社区戒毒人员登记表姓名郑洁别名性别男照片民族汉出生日期1982/02/12文化程度初中职业无政治面貌群众

4、婚姻状况离身份证号33032519820212149X籍贯温瑞初吸时间2015年联系电话15068223945户籍所在地鲍田官进村实际居住地鲍田通河路3号社区戒毒期限自年月日起至年月日止个人简历起时止时职务（职业）所在单位1990年1999年学生学校2000年工作2017年2月7日因吸毒被公安机关查获。家庭成员及主要社会关系姓名与对象关系性别出生年月家庭住址郑秀明男鲍田通河路3号-54-（此处印制公安机关名称）社区戒毒/康复决定书X公社戒/社康决字[]第号违法行为人_________性别_____出生日期__________________身份证件种类及号码：___

5、___________________________工作单位：______________________________________________________现住址：________________________________________________________________户籍所在地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　现查明___________以上事实有等证据证实。根据《中华人民共和国禁毒法》第四十八条之规定，决定责令其接受社区戒毒/社区康复年，自报到之日起计算。被责令接受社区戒毒/社区康复人

6、员应当在收到本决定书之日起十五日内持此本决定书到社区戒毒/社区康复执行地报到，否则视为拒绝接受社区戒毒/康复。被责令接受社区戒毒/社区康复人员在社区戒毒/社区康复过程中应当根据公安机关的要求，定期接受检测。如不服本决定，可以在接到本决定书之日起六十日内向温州市公安局或者xxx县人民政府申请行政复议或者在三个月内依法向xxx县人民法院提起行政诉讼。执行地社区名称及地址_______________________________________________（公安机关印）年月日此联交社区戒毒/康复复执行地乡（镇）人民政府或者城市街道办事处。-54-社区戒毒协议书甲方

7、：瑞安市____________街道办事处/乡镇人民政府乙方：根据《中华人民共和国禁毒法》、《戒毒条例》和《浙江省禁毒条例》的有关规定，___________街道办事处/乡镇人民政府与社区戒毒人员签订如下协议：一、社区戒毒人员姓名，性别，身份证号码，家庭住址，联系电话。社区戒毒时间为三年,自____年____月____日起至____年____月____日止。二、甲方为社区戒毒人员成立社区戒毒工作小组（小组成员及分工详见《社区戒毒工作计划》）。三、社区戒毒工作小组履行社区戒毒工作职责。通过尿液检测、谈话、戒毒情况阶段评估、戒毒知识辅导、教育劝诫、心理干预、就业培训