食堂VOC调查问卷(发放)1

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1、南开大学环境科学与工程学院调查员：职工基本信息调查问卷姓名;电话:填表日期1．工作特征（请在所选□内打√）单位名称:;部门名称:从事工种名称:;年龄:;在现岗位几年？;每周工作时间（小时）；性别:；身高:厘米；体重:公斤受教育程度初中□高中□大学□研究生及以上□其它□您觉得工作间或周围环境是否有异味:有□,无□；异味程度：非常微弱□；微弱□；明显□；有时强烈□；异味对您有何影响：□胸闷□憋气；□咳嗽□嗅觉疲劳；□头晕；□恶心，甚至呕吐；□厌食□烦躁不安、忧郁、失眠□起疹子□没有是否使用防护措施:(戴口罩或其他);2.居住特征家庭住址：天津市区路(道)层或集体宿舍住

2、宅建筑面积：m2；房龄：年;常住人口:个；住所距离最近机动车道路的距离大约为：米；上下班交通工具为；您在现住址居住几年了？年家庭（宿舍）成员中有无吸烟者：（有□无□）；在家日均吸烟支，时长约分钟，通常在家中的哪个场所吸烟所用的取暖类型：集中供热□电暖气□其他您的住房与工厂或大锅炉房烟囱的距离?(l)<5米(2)5一19米(3)20一100米4)>100米(5)附近没有工厂或大烟囱3.烹调时间安排（时间从早上到晚上要连贯，其它中请注明工作名称）（例7:10-8:00）时间安排表准备烹调售饭收拾其它早餐午餐晚餐烹调所用油品：色拉油□葵花籽油□花生油□大豆油□菜籽油□玉

3、米胚芽油□芥花油□动物油□其他□；4.最近的装修情况最近7天内是否进行过粉刷、油漆？是□否□最近有装修安排吗？包括粉刷、油漆是□否□最近一个月内是否添置过新家具？是□否□类型5、您认为您家庭周围有哪些影响到您家空气环境的恶臭污染源？河道□；饭馆□；垃圾转运站□；工厂□；污水处理厂□；菜市场□；其它□-4-南开大学环境科学与工程学院调查员：健康状况：（请在所选答案数字上√）若对某一提问不明白或因记不清楚而无法回答时，请在“否”前的数字上画“O”。【咳嗽】1.您常常刚开始吸烟或一到室外时就咳嗽吗(清嗓除外)?1.是2.否(若回答“否”，请转接第3个问题)2.您每天(一

4、周4天以上)这样的咳嗽达4一6次吗?1.是2.否3.您每天起床后或入睡前咳嗽吗?1.是2.否4.您在白天工作时会经常出现这种咳嗽吗?1.是2.否(如果对1、2、3、4的回答均为“否”，请转接第8个问题)5.您有过一年内连续3个月以上出现这样咳嗽的情况吗?1.是2.否6.这种情况有多少年了?________年7.一年之中哪几个月您的咳嗽最严重?请在相应月份(公历)上打“O”123456789101112与月份无关【咳痰】8.您经常咳痰吗?1.是2.否(包括开始吸烟或刚到室外时的咳痰;)9.您每天(一周4天以上)有2次或2次以上这样的咳痰吗?1.是2.否10.您每天起

5、床后马上就要咳痰吗?1.是2.否11.痰是白色泡沫样痰吗？1.是2.否12.您在白天工作时或晚上入睡前会经常发生这样的咳痰吗?1.是2.否(如果对8、9、10、11的回答均为“否”，请转接第16个问题)13．您有过一年内连续3个月以上这样咳痰的情况吗?1.是2.否14.这种情况有多少年了?________年15.一年之中哪几个月您的咳痰最严重?请在相应月份(公历)上打“O”123456789101112与月份无关【咳嗽与咳痰加重】16.像上述的咳嗽和咳痰，您有过一年内连续3周比平时加重的情况吗?(若该题的回答是“是”，请回答下问)1.是2.否17.每年发生l次以上

6、这样的咳嗽与咳痰加重的情况已有多少年了?__________年【喘鸣】18.您呼吸时是否有过“咝咝”或“呼呼”的声音(即喘鸣音)?1.是2.否(若为“否”，请转到第29个问题)19.这种情况(喘鸣)是在感冒时出现的吗?1.是2.否20.不感冒时偶尔出现喘鸣音吗?1.是2.否21.几乎每天或每晚都有喘鸣音吗?1.是2.否22.有这种“咝咝”或“呼呼”的声音己经多少年了?________年23.至今是否有过因胸腔出现“咝咝”或“呼呼”的喘鸣发作而引起急性性（突然的）呼吸困难？1.是2.否24.这样的喘鸣发作到现在为止有过2次以上吗?1.是2.否25.这样的喘鸣发作的时

7、候接受过吃药、打针和雾化吸入等治疗吗?1.是2.否-4-南开大学环境科学与工程学院调查员：26.您第一次出现这种喘鸣发作时多大年龄?__________岁27.近2年有过这种喘鸣发作吗?1.是2.否28.这种喘鸣发作主要发生在一年之中的哪几个月?请在相应月份(公历)上打“O123456789101112与月份无关【其他呼吸系统症状】29.近2年来，您总共患过几次感冒?________次30.近3年来，您是否有因某呼吸系统疾病而不能上班、在家休息的情况?1.是2.否31.近3年来，像这样的情况(指第30问)，您患过多少次?_______次32.近3年来，您接种过流感

8、疫苗吗?1