疫苗管理及预防接种专项检查表

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1、附件1疫苗管理及预防接种专项检查表机构名称：联系人：联系电话：单位类别检查内容检查结果备注疾控机构目前是否已通过省级公共资源交易平台集中采购二类疫苗是□否□接收或购进疫苗是否索取证明文件是□否□接收或购进疫苗时是否索取储存、运输全过程温度监测记录是□否□疫苗的接收、购进、分发、使用登记和报告等记录是否符合要求是□否□开展预防接种宣传、培训、技术指导是□否□接种单位三级医院□二级医院□一级医院□其他□是否取得医疗机构执业许可证，并经过县级以上卫生计生行政部门认定是□否□从业人员是否经预防接种专业培训和考核合格上岗是□否□接收或购进疫苗是否索取证

2、明文件是□否□接收或购进疫苗时是否索取储存、运输全过程温度监测记录是□否□从事接种工作人员的资质是否符合要求是□否□接种场所是否公示疫苗的品种和接种方法是□否□接种前是否告知、询问受种者或者其监护人是□否□预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应的处理和报告情况是□否□疫苗的接收、购进、分发、使用登记和报告等记录是否符合要求是□否□疫苗接种记录是否符合要求是□否□注：疾病预防控制机构同时具有接种单位资质的（同时勾选其他），应在接种单位中同时计数并检查其中内容。被检查单位签字（盖章）：检查人：、检查日期：年月日检查日期：年月日-1-附件2疫苗管

3、理及预防接种专项检查汇总表（州、市）单位名称（盖章）：单位类别辖区单位数检查单位数出动车辆数（台次）出动人员数（人次）检查单位中购进二类疫苗单位数目前已通过省级公共资源交易平台集中采购二类疫苗单位数接收或购进疫苗索取证明文件单位数接收或购进疫苗时索取储存、运输全过程温度监测记录单位数从事接种工作人员的资质符合要求的单位数接种场所公示疫苗的品种和接种方法的单位数接种前告知、询问受种者或者其监护人有关情况的单位数疫苗的接收、购进、分发、使用登记和报告等记录符合要求的单位数疫苗接种记录符合要求单位数接种单位三级医院二级医院一级医院其他医疗机构疾控机

4、构////合计注：疾病预防控制机构同时具有接种单位资质的，应在接种单位中同时计数。-3-填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人：附件3单位类别查处案件数违法行为查处情况责令改正（户）警告（户）罚款（户）罚款金额（万元）没收违法所得（万元）暂停执业活动（人次）吊销执业证书（人次）吊销接种单位资质（家）行政处分（人次）接种单位三级医院二级医院一级医院其他医疗机构疾控机构//合计疫苗管理及预防接种专项检查案件查处汇总表（州、市）单位名称（盖章）：注：疾病预防控制机构同时具有接种单位资质的，应在接种单位中同时计数。填表人：联系电话：填表日期：

5、审核人：单位负责人：-3-