调查问卷格式示例

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1、问卷编号__________重庆××消费者意见访问（拦截）被访者姓名：__________被访者详细地址：_________________________________联系电话：____________(家)______________（办公室）_______________________(手机)访问日期：_____月_____日访问开始时间：__________访问结束时间：__________访问长度：_____分钟访问员承诺：我清楚本人的访问质量对研究结果的影响，保证遵循访问程序的约束。我保证本问卷所填各项内容

2、都是真实情况的记录，绝无欺骗行为；若发现一份问卷有假，本人同意将本人访问的所有问卷作废。访问员签名：您好！我是消费市场研究的访问员，我们正在进行一项有关重庆××消费者的消费意向研究，您的看法对我们的研究非常重要。我们将会对您提供的意见和资料严格保密。我们想采访的是18岁-65岁之间的人，希望得到您的合作！谢谢！甑别问卷：S1请问您是本地居民吗？是………………………..1不是……………………..2（终止访问）S2请问您的年龄是否在18－65岁之间？是………………………..1不是……………………2（终止访问）S3在过去的六个月

3、里，您有没有接受过市场调查人员的访问？有………………………..1（终止访问）没有……………………..2主体问卷：1.请问您和您的家庭平时购买下列商品时，最经常去的购物场所是：（每列可以选择1个或者2个合适的选项）（1）食品生鲜类（2）洗涤用品（3）化妆护肤用品（4）服装鞋帽（5）珠宝饰品类（6）体育用品（7）图书音像制品（8）家电电子（9）家具（10）其它大卖场1111111111超级市场2222222222便利杂货店3333333333百货购物中心4444444444小商品市场5555555555专业性卖场6666666

4、666其它请注明77777777772．请问您和您的家庭分别去这些购物场所的频率是：（请在每列中选出合适的一项）（1）大卖场（2）超级市场（3）便利杂货店（4）百货购物中心（5）小商品市场（6）专业性卖场（7）其它请注明1次/天或更多11111114－6次/周22222222－3次/周33333331次/周44444442－3次/月55555551次/月6666666从不光顾77777773．请问您和您的家庭每次去以下这些购物场所的平均花费是____元？（请在每列中选出合适的一项）（1）大卖场（2）超级市场（3）（4）（5

5、）（6）（7）其它便利杂货店百货购物中心小商品市场专业性卖场请注明20元以下111111120－50元222222250－100元3333333100－200元4444444200－500元5555555500－1000元66666661000－5000元77777775000元以上88888884.请问您和您的家庭在选择购物场所时，最常考虑的因素有哪些？首先：_______；其次：________；再次：________①商圈知名度②交通便捷性③商品价格④购物环境⑤商场专业性⑥是否一站式购物⑦其它_________5．请

6、问您经常会与谁一起去购物？（1）去大卖场、超市、便利店：_______①独自一人②与妻子/丈夫③与孩子④与父母⑤与朋友⑥与其它人（2）去百货店、购物中心、小商品市场、专业性卖场：_______①独自一人②与妻子/丈夫③与孩子④与父母⑤与朋友⑥与其它人6.请问您和您的家庭在购物时平均每次一般会花多长时间_______①30分钟以内②30分钟—60分钟③60—120分钟④120分钟以上7.在下列重庆市主城区商业中心中，您和您的家庭最常去的一处是：________①解放碑②沙坪坝③观音桥④××⑤南坪8.请问您和您的家庭是否经常在

7、外地购物？_____①从来不到外地购物②偶尔去一次③平均十多天去一次④平均一个月去一次⑤平均两三个月去一次9.请问您和您的家庭在外出购物时，最经常用哪种交通工具：________①公交车②出租车③自驾车④摩托车⑤自行车⑥步行10.请问您和您的家庭在外出购物时，路上交通时间为_____时可以接受？①15分钟以内②15—30分钟③30—60分钟④60分钟以上11.请问您认为在购物中心内应有哪些店铺？(1)_________(2)__________(3)___________(4)_________（5）________①超市

8、②男女装专卖店、童装店、鞋店③家具、家电专营④书店、音像店⑤KTV⑥珠宝店⑦眼镜、钟表、礼品店⑧证券公司⑨快餐⑩药店⑪游乐场⑫咖啡厅、茶餐厅⑬电信服务厅⑭健身房⑮影剧院⑯美容美发⑰其它12.请问您和您的家庭业余时间经常参与哪些休闲娱乐活动？请选出您最经常参加的3种：(1)_________(2)____