特殊家庭学生调查问卷[1]

《特殊家庭学生调查问卷[1]》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、特殊家庭学生调查问卷本问卷为匿名问卷，不搜集个人隐私，请放心作答。第一组[自然情况]1.你家中有几口人？都是谁？人口：______；称谓和职业:_____________________________________2.你的父母与你生活在一起吗？（   ）A.与父母在一起 B.与母亲在一起 C.与父亲在一起 D.与爷爷、奶奶在一起 E.住在其他亲属家中3.你的父母外出打工吗？（   ）A.父母一方外出打工 B.父母双方外出打工4.你的家庭状况怎样？（   ）A.生活富裕 B.生活一般 C.格外贫困5.父母的身体状况如何？（   ）A.健康 B.一方长期有病 C.双方长期有病

2、 D.有残疾6.你最喜欢的人是谁？（   ）A.爸爸 B.妈妈 C.爷爷 D.奶奶 E.其他喜欢和不喜欢的原因：_____________________________________________7.你的父母感情如何？（可多选）（                  ）A.很好 B.经常吵架 C.已经离婚 D.分开居住 E.一方（或双方）去世 F.再婚8.家中经常教育你的人是谁？A.父亲 B.母亲 C.父母双方 D.爷爷奶奶 E.无人教育F.其他：__________第二组[行为习惯]1.你怎样看待学习？（   ）[学习目标]A.学习没什么用 B.学习可以提高自己C.学习

3、将来可以升官发财2.你是否愿意学习？（   ）[学习动力]A.愿意 B.不愿意 C.时而愿意时而不愿意3.如果100分为满分,你的学习成绩经常为多少分？（   ）A.60分以下 B.61-89分 C.90分以上4.你经常被老师批评吗？（   ）[学习成绩]A.经常 B.很少 C.从没有过5.当老师向你了解你所看到的要好朋友打架事件时，你经常怎样做？（   ）[诚实程度]A.将所知道的事实告诉老师 B.不想告诉老师，损害同学关系 C.帮助朋友欺骗老师6.你经常将与你要好的学生拉帮结伙吗？（   ）[是否有帮派思想]A.经常 B.曾经有过 C.从来没有 7.你有在班级（或学校）“

4、当老大”的心理吗？（   ）[是否有老大心理]A.有 B.没有C.曾经有过8.你曾经欺负过小同学吗？（   ）[是否以大欺小]A.有 B.没有C.曾经有过9.当你喜欢他人的东西时，你的做法是什么？（   ）[是否有偷窃意识]A.趁人不在，拿来所用 B.有礼貌地向他要 C.强硬地索要D.自己买一个10.当你犯错误时，老师或家长批评你时，你经常的做法是什么？（   ）[对待错误或批评]A.承认自己错误，及时改正 B.将错误推到他人身上 C.顶撞批评自己的人，拒不承认错误 D.表面承认错误，事后有时还犯11.你每天的花销有多少？（   ）[是否乱花钱]A.0元 B.2元以内 C.3

5、-5元 D.5-10元E.10元以上12.你的零用钱通常花销在哪些地方？（可多选）（           ）[是否乱花钱]A.购买学习用品 B.网吧消费 C.买食品 D积攒买手机、mp3等 D.其他13.父母通常每周给你多少零用钱？（   ）[是否乱花钱]A.不给 B.5元以内 C.10元以内 D.50元以内 E.50元以上14.你通常的娱乐活动是什么？[喜好]A.看电视 B.读书 C.打电脑游戏 D.看电影 E.体育活动 F.其他：______________15.你经常上网吧吗？[喜好]A.经常去 B.偶尔去 C.从来不去16.你没有完成作业，回家后，父母问到你时，你的回

6、答是什么？（   ）[是否说谎]A.没有做 B.在学校做完了 C.老师没留 D.其他：____________第三组[心理偏差]1.你的心事愿意与谁诉说？(可多选)（        ）[是否封闭]A.爸爸 B.妈妈 C.老师 D.爷爷奶奶 E.朋友 F.谁也不说 G.其他：________________2.你认为交朋友有什么用吗？[是否孤僻]A.无用 B.可以帮助学习和生活 C.可以分忧 D.受欺侮时帮助我 E.其他：___________________3.你认为自己的能力如何？（   ）[是否自卑]A.怎么努力都白费 B.通过努力可以超过别人 C.其他4.当有人向你索要

7、钱物时，你的做法是什么？（   ）[是否畏怯]A.害怕，乖乖给他 B.告诉老师 C.找朋友帮助打他 D.其他：___________________________5.你向父母要喜爱的东西时，父母说东西无用，你的做法是什么？（   ）[是否任性]A.毫无怨言 B.口说不要了，心里耿耿于怀 C.记恨父母 D.大发脾气，威胁父母 E.其他：_____________________________6.当看到同学受欺负时，你的经常性态度是什么？（   ）[是否自私]A.躲开，免得惹祸上身 B.旁观，看笑话 C