例脑梗塞合并帕金森患者的个案分享

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1、老年个案护理一例脑梗塞合并帕金森患者的个案分享2015-3-31刘璐老年专科护理小组PART01PART02PART03病例介绍护理评估护理诊断、措施、结局患者基本资料51床黎叔，78岁，2015年2月28日由萝岗区中医院车床转入我院。主要诊断：1、脑梗死；2、帕金森病、3、高血压病（3级，很高危组）入院评估项目评估依据生命体征正常T：36.4℃P：98次/分R：19次/分BP：162/94mmHg疼痛：0分神志清楚GCS15分智能轻度智能障碍MMSE20分小学文化循环心功能EF71%呼吸呼吸顺畅F:17次/分，节律正常，胸片：双下

2、肺少量炎症，痰液稀薄，能有效咳痰吞咽咽部期吞咽障碍经胃管鼻饲饮食反复吞咽唾液试验时间1分钟，且喉头上移不充分，哇田饮水VI级营养22BMI（14.42-14.63×m2+0.61×上臂围+0.46×小腿围）入院评估项目评估依据肌力四肢肌力5-级徒手肌力检查肌张力增高双下肢肌张力铅管样增高，双上肢肌张力齿轮样增高共济运动未查及四肢肌张力增高，指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验不配合大便便秘5-7天/次，现已三日未解，腹部胀满，腹平片：肠淤积，帕金森病史3年小便夜尿频前列腺增生激光切除术史，诉夜尿频；睡眠正常夜尿睡眠7小时以上；自理能力

3、完全依赖入院时护理评估项目评估既往史帕金森病史3年，未服药治疗，高血压病史2年，前列腺增生激光切除术史。过敏史无文化程度小学职业退休工人社会支持广州市本地居民，育有4子女，平素由老婆照顾，老婆文化水平低，读两年书。住院期间主要由护工阿姨照顾。ICF评定2001年世界卫生大会通过国际功能、残疾和健康分类：（ICF）：是疾病、健康和残疾相关问题的标准语言，有可能成为医学领域通用的功能评估工具。ICF是基于“生物-心理-社会”理论模式，从病人融入社会的角度出发。把人的健康状况分为身体结构与功能、活动及社会参与三个方面。重视病人的活动能力及

4、社会参与能力。ICF评定ＩＣＦ与提供功能和残疾分类的ＩＣＦ联合使用，可以提供更广泛、贴切的描述患者的健康状态，从而做出相关决策。ＩＣＦ评估身体结构、身体功能、活动和参与、环境因素以及个人因素四项，并应用字母数字对每一项进行编码，字母ｂ、ｓ、ｄ和ｅ分别代表身体功能、身体结构、活动和参与以及环境因素。首字母ｅ代表活动和参与，根据使用的情况，可以用ａ或ｐ代替首字母ｄ以分别指代活动和参与。ICF的概念模型ICF的分级标准表１　ＩＣＦ的限定值及其意义限定值　　　　　　　　定性词汇　　　　　　　量化参考范围０　　没有问题（无、缺乏、微不足道．．

5、．）　　０－４％１　　　轻度问题（略有一点、很低．．．）　　５％－２４％２　　　中度问题（中等程度，一级．．．）　　２５％－４９％３　　　　重度问题（很高，非常．．．）　　　５０％－９５％４　　　　　完全问题（全部．．．）　　　　９６％－１００％８　　　　　　　未特指９　　　　　　　不透明通用ICF－７项项目内容入院分级Ｂ１３０能量／驱动力３Ｂ１５２情感功能３Ｂ２８０疼痛０Ｂ２３０执行日常事务的能力３Ｂ４５０步行４Ｂ４５５到处移动４Ｂ８５０医疗付费能力２０４各部位超声检查检验、检查０１ＭＲ０２胸片０３血液检查ＭＲ双侧基底节、放射冠、

6、右侧额、颞、岛叶、右侧小脑急性梗塞ＭＲ检查报告单姓名：黎叔　　　　　　性别：男　　　　　　年　　龄：７８岁科室：神经内科　　　　床号：５１床　　　　检查日期：２０１５类别：住院　　　　　　门诊号：　　　　　　住院号：１２３４５检查部位：头颅ＭＲＩ＋ＭＲＡ检查方法：AXSAG:T1WIT2WIFLAIR3D-TOF影像所见：双侧半卵圆中心及基底节区多发点片状长T1、长T2异常信号，FLAIR示高信号。左侧小脑部可见斑点状长T1长T2信号，FLAIR及DWI示高信号。脑室对称性扩大，脑沟、裂稍增宽，中线结构居中诊断意见：双侧基底节、放射

7、冠、右侧额、颞、岛叶、右侧小脑急性梗塞报告医生：　　　　　　　　　审核医生：地址：广东省中医院　　　邮政编码：５１１３００电话：０２０－８２６２１９９６胸片双下肺少量炎症Ｘ线检查报告单姓名：黎叔　　　　　　性别：男　　　　　　年　　龄：７８岁科室：神经内科　　　　床号：５１床　　　　检查日期：２０１５类别：住院　　　　　　门诊号：　　　　　　住院号：１２３４５检查部位：双侧肺部检查方法：X线影像所见：小点状淡密影，密度较淡，境界不清。余肺野未见实变。肺门不大，结构清楚。心影大小形态位置正常。双膈面光滑，肋膈角锐利。肋骨未见异常诊断意

8、见：双下肺少量炎症报告医生：　　　　　　　　　审核医生：地址：广东省中医院　　　邮政编码：５１１３００电话：０２０－８２６２１９９６腹平片肠管轻度扩张并积气，考虑肠淤积Ｘ线检查报告单姓名：黎叔　　　　　　性别：男　　　　　　年　　龄：